Sociedad Boliviana de Pediatría
Laboratorios Bagó de Bolivia

ACTUALIZACION

PAI de segunda generación en Bolivia

Second generation EPI in Bolivia

Dr. Adalid Zamora Gutiérrez*

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) funciona en Bolivia desde 1979; en ese entonces la cobertura de niños menores de un año vacunados no alcanzaba ni al 20%(1), a partir de una sostenida aplicación del programa se ha obtenido una serie de logros tales como las movilizaciones masivas de la población, el compromiso público de los sucesivos gobiernos sobre la importancia de prevenir enfermedades a partir de la vacunación de niños en edades susceptibles.

Se ha avanzado también en la coordinación institucional e interinstitucional que ha permitido canalizar mejor tanto la ayuda internacional como el apoyo nacional, destacándose a lo largo de estos casi 21 años de aplicación del programa los siguientes resultados: el incremento de la cobertura de vacunación en los niños menores de un año de edad, con variaciones que van de menos del 50% hasta el 82% para las terceras dosis de vacunas DPT y OPV (poliovirus oral), 98% con la vacuna antisarampionosa y 93% con la BCG. En 1994 se ha certificado la erradicación de la poliomielitis en las Américas, en Bolivia el último caso registrado ocurrió en 1987(1).

El PAI propuesto e impulsado por las Organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud tiene como objetivos a largo plazo:

· Reducir la morbilidad y mortalidad por la difteria, tósferina, tétanos, sarampión, tuberculosis y poliomielitis mediante servicios de inmunización a los niños

· Promover la autosuficiencia de los países en la prestación de servicios de inmunización en el contexto general de los servicios de salud pública

· Promover la autosuficiencia de la región en la producción de vacunas y su respectivo control de calidad.

Tiene como prioridades actuales la erradicación mundial de la poliomielitis para el año 2000, el control del tétanos neonatal como un problema de salud pública y la erradicación del sarampión de la región de las Américas así como la introducción de nuevas vacunas en el esquema básico(1).

Introducción de nuevas vacunas

La novedad mayor del Programa Ampliado de Inmunizaciones de II Generación, en Bolivia, es la introducción de nuevas vacunas en el esquema tradicional, de manera que se pueda prevenir un mayor número de enfermedades particularmente en los sectores más pobres y deprimidos de la población. Puesto que estas vacunas se han venido aplicando en la consulta privada con un costo para los padres de los pacientes.

Se reemplazará a la vacuna DPT con la vacuna pentavalente que además de contar con la vacuna contra la difteria, coqueluche y tétanos incluye a vacunas contra la hepatitis B y contra el Haemophilus influenzae tipo b. La vacuna antisarampionosa será reemplazada por la vacuna triple viral que inmuniza contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis(2).

La vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b

De las diferentes cepas de Haemophilus influenzae se ha visto que la más virulenta es la tipo b, a partir de su polisacárido capsular que dificulta su opsonización y fagocitosis por el sistema inmunitario. De manera natural se puede adquirir inmunidad protectora contra este germen aproximadamente a los 10 años de edad(3), siendo la susceptibilidad de enfermar mayor en niños menores de 3 años, particularmente entre los seis y 18 meses. Entre las infecciones graves provocadas por esta cepa de H. influenzae están la meningitis, epiglotitis, neumonía, empiema, artritis séptica, celulitis y sepsis con una morbilidad posterior y mortalidad elevadas(4).

La introducción de la vacuna desde 1987 en los países desarrollados y, en la región de latinoamérica, en Uruguay desde 1994, en Chile desde 1996, posteriormente en Colombia y Perú, ha provocado una disminución importante de las infecciones provocadas por el Haemophilus influenzae tipo b. En los Estados Unidos hacia 1995 la incidencia de la enfermedad por este germen había disminuido en un 96%, de 41 casos por 100.000 niños a 1.6 casos(5), dejando de ser un problema relevante de salud pública, la evolución en los diferentes países es similar.

En Bolivia no se tienen datos de la real incidencia de las infecciones provocadas por este germen, debido a la falta de recursos para realizar cultivos en muchos casos y en otros por una deficiencia en el registro e información de la ocurrencia de casos. Sin embargo en los pocos casos y lugares donde se tiene información, por ejemplo en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria" de La Paz, además de reconocer la gravedad de estas infecciones, particularmente meningitis, se ha visto la severidad de las secuelas. Situación que ratifica la necesidad de realizar una investigación amplia, como es el propósito del PAI de Segunda Generación.

Se ha propuesto establecer la vigilancia epidemiológica de meningitis y neumonía en 6 centros principales en el país, el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria" y el Hospital San Gabriel en La Paz, los hospitales Viedma y "Albina Patiño" en Cochabamba, y en Santa Cruz el Hospital Japonés y el Hospital de Niños "Mario Ortíz Suárez", buscando establecer la real incidencia de las infecciones provocadas por el Haemophilus influenzae tipo b y además poder apreciar en el curso del tiempo la disminución del número de casos a partir de la administración sistemática de la vacuna pentavalente(6).

La vacuna pentavalente se aplicará a los dos, cuatro y seis meses de edad conjuntamente la vacuna antipoliomielítica oral, en el caso de los niños que ya hayan recibido la primera y/o segunda dosis de la vacuna triple, el PAI propone cumplir el esquema, es decir aplicar la pentavalente las veces que sea necesaria de la o las dosis faltantes para completar el esquema del niño en los momentos indicados(2).

La vacuna contra la Hepatitis B

Esta es una vacuna que ha sido administrada principalmente en la consulta privada, a diferentes edades e incluso en pequeñas campañas en el ámbito de colegios privados; por otro lado también se la ha aplicado al personal de salud como población en riesgo de contraer esta enfermedad. La hepatitis B además de la enfermedad en sí, conlleva como riesgos potenciales posteriores el desarrollo de hepatitis crónicas, cirrosis y del hepatocarcinoma(7).

En Bolivia no existe escasa información sobre la incidencia o prevalencia de esta enfermedad, exceptuando observaciones realizadas en Santa Cruz(8), que nos ubicarían en país de riesgo intermedio, dato que no refleja la realidad nacional, por lo que evidentemente se requiere de investigación más exhaustiva.

Es muy probable que la importancia epidemiológica de la hepatitis B sea poco relevante en el medio, ya que por la experiencia consideramos que es la hepatitis A o infecciosa es la que se ve y diagnostica con mayor frecuencia, principalmente en las etapas pre-escolar y escolar. Sin embargo la Organización Mundial de la Salud ha considerado como un beneficio adicional la aplicación conjunta de vacuna contra la hepatitis B con las otras cuatro vacunas. Los beneficios adicionales, además de reducción de la incidencia de las enfermedades incluidas son: menos inyecciones, jeringas, agujas y viales para el transporte/almacenamiento y menos formularios para llenar. El esquema de aplicación del PAI de segunda generación, si bien no se ajusta al recomendado para la aplicación de la vacuna aislada (una segunda dosis al mes de la primera y la tercera dosis a los seis meses), considera que la respuesta inmunológica será apropiada(9).

La vacuna Triple viral

También es una vacuna de administrando «privada» en nuestro medio. Es parte de los esquemas de vacunación de los países desarrollados desde hace más de 25 años(10) y paulatinamente se ha ido introduciendo en los países de la región.

No existen cifras sobre la prevalencia o incidencia de la parotiditis y rubéola ni de su repercusión en mortalidad de los niños en Bolivia. Por su uso en otros países se sabe que disminuye de manera importante la ocurrencia de casos y permite controlar en el tiempo los casos de rubéola congénita. En los Estados Unidos la incidencia de la enfermedad ha disminuido en 99% desde la introducción de la vacuna(11). Esta vacuna será aplicada a todos los niños a partir del año de edad.

La Sociedad Boliviana de Pediatría y el PAI de Segunda Generación

La Sociedad Boliviana de Pediatría, tal cual mandan sus documentos normativos y su accionar en el curso de la vida institucional, está comprometida con la prevención de enfermedades a través de vacunas y ante esta nueva iniciativa del PAI de Segunda Generación no puede quedar indiferente. En consecuencia ha tomado parte activa en la confección y revisión del manual del PAI de Segunda Generación y en la conformación del Comité Nacional de Inmunizaciones. El autor del presente artículo, como representante de la Sociedad Boliviana de Pediatría, ha sido elegido para presidir el mencionado Comité durante un semestre.

Para ratificar este compromiso ha sido ratificado en un convenio, en el cual participan representantes del Ministro de Salud, Representante de la OPS en Bolivia, USAID, autoridades de la Dirección Nacional de Epidemiología, del programa PAI, representantes del Colegio Médico de Bolivia, Colegio de Enfermeras de Bolivia, Asociación Boliviana de Facultades de Medicina, Asociación de Médicos en Atención Primaria, Sociedades Científicas Nacionales de Salud Pública y Medicina Familiar.

En este convenio se establece incorporar a todas las instituciones participantes al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de sarampión y al control epidemiológico de las enfermedades inmunoprevenibles, además favorecer gestiones para que se incluyan en los programas de enseñanza de las instituciones formadoras de recursos humanos en salud los contenidos técnicos del PAI.

Se tiene como obligaciones asumidas por estas instituciones, entre ellas la Sociedad Boliviana de Pediatría, participar activamente en las etapas de planificación, ejecución y evaluación de las actividades para la erradicación del sarampión y de la introducción de las nuevas vacunas e informar permanentemente a la población sobre las ventajas de las nuevas vacunas.

Una cláusula particularmente importante para los pediatras es: "podrá solicitar vacunas de acuerdo a programación (BCG, antipolio y pentavalente para menores de un año y SRP para niños de 12 a 23 meses) y contra entrega de informe de vacunados". Las vacunas serán entregadas gratuitamente, por lo cual no se considera el cobro al usuario.

El Ministerio de Salud se obliga a la oportuna entrega de vacunas a los diferentes centros de salud, incluidos los consultorios privados, que cuenten con refrigerador y devuelvan la información de los niños que hayan sido vacunados.

Referencias

1. Plan Estratégico del Programa Ampliado de Inmunizaciones 1997 ­ 2002, Ministerio de Salud y Previsión Social, La Paz, Bolivia, 1997 (mimeografiado)

2. Carpeta Educativa. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Segunda Generación. PAI II, Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, La Paz, Bolivia 2000.

3. Odío C, Avila ML: Infecciones por Haemophilus influenzae. En: Pediatría de Meneghello. Meneghello, Fanta, Paris y Puga eds, quinta edición. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires. p. 865-71

4. American Academy of Pediatrics, 1996. En Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 23 ed. Editorial Panamericana, Buenos Aires.p. 243-54

5. CDC. Progress Toward Elimination of Haemophilus Influenzae Type b Disease Among Infants and Children ­ United States, 1987-1995. MMWR 1996;45: 901-5

6. Programa Ampliado de Inmunizaciones: Propuesta de Un Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Meningitis y Bronconeumonía Bacteriana en Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social, La Paz, Bolivia, 2000. (Mimeografiado).

7. American Academy of Pediatrics, 1996. En Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 23 ed. Editorial Panamericana, Buenos Aires.p.243-54

8. Programa Ampliado de Inmunizaciones: Plan de Introducción de Nuevas Vacunas al PAI, 2000, Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia, Marzo de 2000, La Paz, Bolivia. (Mimeografiado).

9. WHO. Expanded programme on Immunization. Hepatitis B control through immunization. Global programme for vaccines and immunization sub-committee meetings of the scientific advisory group of experts (SAGE): 1995 June 12-16; Geneva

10. American Academy of Pediatrics, 1996. En Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 23 ed. Editorial Panamericana, Buenos Aires.p.372-5

11. American Academy of Pediatrics, 1996. En Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 23 ed. Editorial Panamericana, Buenos Aires.p.410-5

Nota del editor: Por su importancia , en la sección de educación continua en pediatría se complementa el tema.

 


Rev. Soc. Bol. Ped. - 2000; Vol 39 No.(1)
Ultima actualización Febrero 2003, cyberbago@bago.com.bo
Copyright © 2001 www.Bago.com.bo, Derechos reservados.