Sociedad Boliviana de Pediatría
Laboratorios Bagó de Bolivia

ACTUALIZACION

Factores de Riesgo para muerte Neonatal
Revisión Sistemática de la Literatura

Risk factors for neonatal death. Systematic review of the literature

Dr. Hector Mejía S., MSc.*

Resumen

Objetivo: Identificar los factores de riesgo para muerte neonatal tanto en estudios clínicos como poblacionales.
Fuente de datos:
Se revisó el Medline de mayo de 1980 a mayo de 1996 limitado solo a artículos en en español e ingles. Se consultaron 4 expertos en el área de neonatología y se revisaron los index de las revistas pediátricas de mayor circulación.
Selección de los estudios:
Los artículos fueron seleccionados en base a las siguientes palabras claves: neonatal mortality, neonatal mortality and risk factors, intensive care unit and neonatal mortality. Fueron elegidos solo artículos que estudiaron factores de riesgo.
Compendio de datos:
Los datos fueron resumidos cualitativamente por un revisor.
Síntesis de datos:
Cualitativo observando principalmente diseño de investigación y tamaño muestral.
Conclusiones:
Los factores de riesgo socioeconómicos y biológicos son predominantes en los estudios poblacionales (educación de la madre, espacio intergenésico, ausencia de control prenatal, etc). Mientras que en los estudios realizados en unidades neonatales son predominantes factores de gravedad del recién nacido como el peso, edad gestacional, Apgar , etc, debido probablemente a que reciben pacientes seleccionados.

Abstract

Objective: Identify the risk factors for neonatal death, both in clinical trials and population.
Data source:
There was reviewed MEDLINE from May 1980 to May 1996, only limited to articles in Spanish and English. Four experts in neonatology were consulted and a reviewed of the the main pediatric journals index was made.
Selection of the studies:
The articles were selected on the basis of the following key words: neonatal mortality, neonatal mortality and risk factors, intensive care unit and neonatal mortality. They were elected only articles that studied risk factors.
Data compendium:
The data were summarized qualitatively by a reviser.
Data summary:
Qualitative, watching the design of research and sampling size.
Conclusions:
The socioeconomic and biological risk factors are predominant in the population studies (education of the mother, intergenesic space, absence of prenatal control, etc). The studies conducted in neonatal units are predominant related to severity factors of the newborn as the weight, gestational age, Apgar, etc, due probably to that receive selected patients.

1 Pediatra, Master en Epidemiología Clínica. Hospital del Niño "Dr.Ovidio Aliaga U." La Paz, Bolivia

Introducción

La finalidad de la presente revisión es ofrecer al lector una visión general de los factores de riesgo para muerte neonatal más estudiados y mencionados en la literatura médica. Se realizó una revisión sistemática de la literatura contenida en el MEDLINE incluyendo información desde el año 1980 a mayo de 1996. Las palabras claves ("key words") usadas fueron : "Neonatal mortality", "neonatal mortality and risk factors", "intensive care unit and neonatal mortality", se lograron aislar 120 investigaciones, de estas aproximadamente el 90% estaban referidas a: causas de muerte neonatal, investigaciones específicas de algunas patologías neonatales, tratamientos, mortalidad infantil en general, investigaciones obstétricas y perinatales. El restante 10% (12 artículos) fueron artículos específicamente dirigidos

al estudio de factores de riesgo para muerte neonatal y perinatal. De estos 4 correspondieron a estudios epidemiológicos poblacionales, 8 a investigaciones realizadas en unidades neonatales. Al mismo tiempo se consultaron 6 textos de pediatría relevantes en el tema, 4 expertos en el tema (Pediatras neonatólogos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Temuco, Chile). Con el afán de rescatar bibliografía relacionada al tema se buscaron los index de las revistas pediátricas más importantes. En el ámbito nacional se revisaron las publicaciones de la Sociedad Boliviana de Pediatría y los datos estadísticos de la Encuesta Nacional de Demografía y salud (ENDSA).

Mortalidad Neonatal.

Aspectos Generales

La oportunidad de supervivencia en el primer mes de vida está influenciada por un gran número de factores ambientales, sociales y genéticos los cuales pueden determinar crecimiento fetal, riesgo de malformaciones, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer o la utilización de servicios de neonatología y obstetricia (6). Son conocidos los predictores de muerte neonatal como la edad gestacional (prematurez) y el bajo peso al nacer(7,8) ; sin embargo estos están determinados por variables denominadas "intermedias", tales como la historia obstétrica de la madre (edad, paridad, espacio intergenésico, control prenatal) y aspectos sociales (9,10) (embarazo en la adolescencia, estado civil, nivel educacional). Por otra parte existe una interacción entre todas estas variables.

La mortalidad neonatal es el indicador que se usa para expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de sobrevida de los recién nacidos durante los primeros 28 días de vida, en un determinado país, región o en una determinada población atendida en un centro perinatal(12). La Organización Mundial de Salud (OMS) la define claramente como la muerte producida entre el nacimiento (niño que después de la expulsión completa de la madre, independientemente de la edad gestacional respire o dé alguna señal de vida) hasta los 28 días de vida. Se divide en mortalidad neonatal precoz , hasta los 7 días de vida y tardía de 7 a 28 días. Debe diferenciarse de la mortalidad perinatal que es la suma de la mortalidad fetal tardía y de la mortalidad neonatal precoz(13).

Aproximadamente 2 tercios de las muertes neonatales corresponden a las muertes neonatales precoces reflejando principalmente problemas de calidad de atención del parto, asfixia y malformaciones inviables; el restante de muertes está ocasionada principalmente por problemas infecciosos,prematurez y bajo peso al nacer(4,14). Sin embargo gran número de estas muertes son susceptibles de prevenirse a través de intervenciones sencillas y baratas(1,15).

Los países desarrollados desde hace una década mejoraron de forma importante la supervivencia de niños de extrema prematurez gracias al uso del surfactante artificial(16,17).

Mortalidad Infantil y Neonatal en Bolivia

Los países en vías desarrollo durante la última década disminuyeron moderadamente sus tasas de mortalidad infantil(21), gracias al manejo estandarizado de patologías prevalentes como las infecciones respiratorias y las diarreas, sin embargo la mortalidad neonatal que viene a contribuir casi la mitad de estas ha sufrido poco o ningún cambio(22). Tal es el caso de Bolivia que de una mortalidad infantil de 120/1000 nacidos vivos en el año 1982 actualmente es de 67/1000 nacidos vivos(23). La mortalidad neonatal para área urbana según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1998 (ENDSA) es de 25/1000 nacidos vivos en el área rural la situación es aún más desoladora con niveles que llegan hasta 46/1000 nacidos vivos(24).

Uno de los mayores determinantes de mortalidad neonatal y postneonatal en Bolivia al igual que otros países de Latinoamérica es el bajo peso al nacer(25). Mazzi y colaboradores encontraron una incidencia de 8.1% en un estudio realizado en dos ciudades de Bolivia(26).

Un aspecto importante a destacar es que los niveles elevados de mortalidad infantil en Latinoamérica se correlacionan con la proporción de población indígena; tal es el caso de Guatemala y Bolivia donde la población indígena es aproximadamente el 60% del total(27), lo cual lleva a una diversidad de conductas, actitudes y prácticas respecto a la salud, que sin duda tienen efecto sobre la morbimortalidad neonatal e infantil. Un ejemplo claro de esto es la alta proporción de partos atendidos en domicilio: en el área rural 4 de cada 5 partos son atendidos en domicilio frente a 2 de cada 5 en área urbana(24,28).

La población boliviana exhibe una gran heterogeneidad social y económica, lo cual determina grandes diferencias en acceso a servicios de salud, educación y calidad de vida; esto se traduce en un elevado número de muertes durante el primer mes de vida y el primer año(29), por lo que las soluciones y áreas de intervención se encuentran a diferentes niveles.

Factores de Riesgo para Mortalidad Neonatal

1. Antecedentes Maternos

Las características de la madre han sido estudiadas desde hace bastante tiempo como factores de riesgo para muerte neonatal(30) y son consideradas variables próximas que se expresan a través de variables biológicas como el bajo peso al nacer, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)(9). La interacción entre ellas es constante y tratar de describirlas a todas sería difícil, por lo cual haremos referencia a las más citadas en la literatura(9,30,31).

1.1 Edad

La edad de la madre es un factor de riesgo importante para mortalidad neonatal(10,18,31). Se han identificado especialmente 2 grupos etáreos de mayor riesgo : las madres adolescentes y las mayores de 35 años(32). A las primeras se las asocia fundamentalmente con una mayor incidencia de bajo peso al nacer(33). Se ha descrito que este suceso es de 2 a 6 veces más frecuente en adolescentes , de estos el 85% son niños prematuros y un 15% niños pequeños para la edad gestacional(18). Estos resultados desfavorables del embarazo de adolescentes más que a inmadurez biológica "perse", estarían asociados a otras variables sociodemográficas como inadecuado control prenatal, desnutrición y bajo nivel educacional(34).

Las causas que condicionan mortalidad neonatal en mujeres por encima de los 35 años son principalmente patologías, entre las que se destacan la diabetes, hipertensión arterial, alteraciones cromosómicas, placenta previa, etc(32). Fretts y colaboradores en una revisión de datos de 33 años observaron que la edad materna avanzada, continúa siendo un factor de riesgo importante pese al control de las patologías mencionadas(35).

1.2 Educación Materna

La educación materna ha mostrado una relación inversamente proporcional con la mortalidad y morbilidad neonatal(36). Según algunos investigadores esto se explicaría porque las madres de un mejor nivel educacional postponen la maternidad o la edad de matrimonio y además optan por cuidados médicos para el control del embarazo y parto(37), por lo cual que esta variable esta íntimamente relacionada con actitudes y practicas de las madres(28,31). Mosley menciona que en países subdesarrollados la educación paterna puede ser tan importante como la materna para definir mortalidad infantil, ya que un padre mejor educado es quien decide en última instancia por una adecuada atención médica o cuidados de sus hijos(9).

1.3 Estado Civil

Esta variable se ha asociado sobre todo a un riesgo aumentado de bajo peso al nacer(38) y guarda estrecha relación con otros factores de riesgo como el embarazo en la adolescencia, consumo de alcohol y tabaquismo(10,18). Feroz(39) en un estudio sobre 36.608 nacimientos en el distrito de Columbia encontró un 34% más de incidencia de bajo peso y 35% más de mortalidad neonatal en niños nacidos de madres solteras, el riesgo permaneció importante a pesar de controlar por edad y educación materna. En un análisis de la mortalidad infantil y neonatal de Chile de 1965 a 1990, Vargas y Cerda(40) observaron que la ilegitimidad incrementó de 17.4% a 34.3% constituyéndose en uno de los principales problemas medicosociales que trascienden en mortalidad infantil y neonatal a pesar de haber mejorado aspectos como la educación materna.

1.4 Condición Socioeconómica

La pobreza interactúa con otras variables como la baja escolaridad de la madre, ruralidad y falta de acceso a servicios de salud; constituyéndose en un factor de riesgo que tiene fuerte asociación con mortalidad infantil y neonatal(27,31). Victora y colaboradores en un estudio realizado en el Brasil demostraron un rol fuerte e independiente de los ingresos económicos familiares sobre mortalidad infantil ajustando por bajo peso de nacimiento(41). Los países desarrollados establecieron el rol de esta variable a través de investigaciones en grupos raciales desfavorecidos como los negros o inmigrantes asiáticos y latinos(31,34,38,39).

1.5 Antecedentes Obstétricos

Existe suficiente evidencia para mencionar que la historia obstétrica de la madre tiene directa asociación con la sobrevivencia en el primer mes de vida(35,37,42,43,44). Las variables incluidas en los antecedentes obstétricos interactuan constantemente y de estas describiremos las más representativas o las que incluyen o engloban a otras.

1.6 Paridad y Espacio Intergenésico

El antecedente del número de partos previos es usado para establecer el riesgo obstétrico y eventuales resultados adversos del recién nacido(35,42). Según varios investigadores la primiparidad o el primer embarazo tiene una alta correlación con bajo peso al nacer y mortalidad neonatal(22,35,37,43); esta se potencia cuando interactua con embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30 años(45). Por otro lado la multiparidad también ha sido asociada a resultados adversos explicados principalmente por complicaciones obstétricas o patologías maternas(37).

El espaciamiento entre nacimientos menor a 15 meses ha sido encontrado como factor de riesgo para mortalidad neonatal y postneonatal(2,22,42). Los mecanismos causales sugeridos son depresión materna, competición con el hermano precedente y riesgo de infección cruzada(44). Miller(43) en su estudio realizado en Filipinas demostró que el espacio intergenésico acortado asociado a multiparidad incrementa grandemente el riesgo de muerte en neonatos. Nurul(44) en su trabajo realizado en Bangladesh para demostrar el efecto del espaciamiento entre nacimientos toma en cuenta la sobrevivencia del hermano previo, mencionando que el riesgo de muerte neonatal incrementa en el caso índice cuando el hermano previo falleció en la etapa neonatal.

1.7 Control Prenatal

No existe duda de que el control prenatal lo más pronto posible después de la concepción se asocia a mejores resultados del embarazo, sobre todo reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso(1,2,47). Dollfus(48) en una revisión de los factores de riesgo para muerte infantil menciona que intervenciones simples como el control prenatal, soporte social y servicios de educación son las mejores estrategias para disminuir las muertes infantiles asociadas a prematurez y sus complicaciones; su eficacia está disminuida en países subdesarrollados debido a factores culturales y diferencias en el acceso a servicios de salud(28,29). La OMS define como ideal un mínimo de 5 controles prenatales iniciados antes de la semana 20 de gestación(46).

1.8 Patologías del Embarazo

La ruptura prematura de membranas (RPM), constituye una de las afecciones más importantes del embarazo. Es definida como la ruptura espontánea del corion/amnios antes del comienzo del trabajo de parto(49). El mayor riesgo asociado a la RPM es la infección de la madre y del feto calculandose que produce 10% de muertes perinatales independientes de la edad gestacional(50). Cuando se presenta en gestaciones menores de 34 semanas, las principales complicaciones derivan de patologías secundarias a prematurez(49). En cuanto al tiempo transcurrido desde la RPM hasta el nacimiento se considera que un tiempo mayor a 24 horas es de alto riesgo para sepsis neonatal(52).

La preeclampsia es un desorden hipertensivo del embarazo caracterizado por vasoespasmo, proteinuria y edema. Representa una de las principales causas de morbimortalidad materna y fetal(53). Afecta de preferencia a la nulípara, aparece después de las 24 semanas de gestación y es reversible en el postparto inmediato(54). Como resultado del pobre flujo intervelloso de la placenta, el retardo del crecimiento intrauterino puede ser marcado. La muerte está producida por hipoxia, acidosis y complicaciones de la prematurez(55).

La eclampsia es la forma más severa de preeclampsia, en que la magnitud de la vasoconstricción provoca una encefalopatía hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patología neurológica(54). Las convulsiones incrementan la mortalidad materna y fetal en 10 y 40 veces respectivamente(56).

En la segunda mitad del embarazo otra causa de patología importante son las hemorragias producidas generalmente por el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa(57). La primera de estas causas se debe a la separación total o parcial de la placenta después de la vigésima semana de gestación. La mortalidad fetal debido a esta causa se calcula entre 50% a 80%; los sobrevivientes son prematuros en 40 a 50% de casos y la muerte puede producirse por hipoxia, prematuridad o traumatismo del parto(58).

La placenta previa es aquella que se implanta en el segmento inferior del útero, de tal forma que en el tercer trimestre de embarazo su posición está por delante de la presentación fetal(57). Su principal síntoma es el sangrado que puede llevar al choque hipovolémico de la madre y por consiguiente al sufrimiento fetal agudo59. El parto prematuro se asocia al 60% de madres con placenta previa y es la primera causa de las complicaciones neonatales(58).

El tracto urinario es especialmente vulnerable a la infección durante el embarazo debido a la dilatación ureteral, la estasia urinaria y el reflujo vesicoureteral(60). Por lo anterior la infección urinaria sintomática es uno de los responsables del incremento de la incidencia de la ruptura prematura de membranas y el parto prematuro, con obvias consecuencias sobre la morbimortalidad neonatal(51).

Otras patologías y situaciones del embarazo asociadas principalmente a bajo peso al nacer y parto prematuro son : cardiopatía materna, enfermedades del colágeno, enfermedades infecciosas, desnutrición materna, actividad materna incrementada, hábitos maternos. Todas estas son consideradas en lo que se ha denominado embarazo de alto riesgo(60).

1.9 El Parto y sus Condiciones de Atención

El parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina a través del canal del parto. Tiene 3 etapas(61,62,63,64): Período de dilatación (se altera el intercambio gaseoso pero un feto normal tiene reservas para tolerar esta alteración transitoria), periodo expulsivo (Durante esta etapa el feto tolera la mayor dificultad en el intercambio gaseoso, por lo cual su prolongación se acompaña de distosias y traumatismo obstétrico) y alumbramiento

La presentación de vértice u occipital es la presentación normal (eutócica), ocurre en el 95% de los partos y está determinada por las condiciones de normalidad materna, fetal y ovular. Gran parte de las tendencias de reducción de la mortalidad perinatal se deben a una mejor asistencia neonatal , pero parte es secundaria a los avances obtenidos por los obstetras en lograr un mejor ambiente intrauterino para el feto y evitar la asfixia y el traumatismo durante el parto(65). Lo anterior a permitido definir lo que se ha dado a llamar partos de alto riesgo, donde el obstetra notifica al pediatra el avance del trabajo de parto y la condición fetal. El conocimiento de la historia materna ayuda al pediatra a prepararse para problemas específicos que pueda encontrar(66) (ver tabla 1).

La aplicación igualitaria de estos adelantos no ha sido posible en todos los lugares del mundo, más propiamente en los países subdesarrollados donde existe un alta tasa de atención domiciliaria de los partos (27,29,37). Esto como es de suponer conlleva a altos niveles de mortalidad debido principalmente a complicaciones de la segunda etapa del parto, atención no especializada del recién nacido de alto riesgo. Estudios realizados en Guatemala, Brasil y Sudán muestran gran correlación de la mortalidad neonatal con las complicaciones intraparto(22,37,67).

1.10 Distocias de Presentación

La distocia es un trabajo de parto anormal o dificultoso, ocurre en menos del 10% de las nulíparas y es menos frecuente en multíparas. La etiología de la distocia se atribuye a uno o a la combinación de 4 factores : La pelvis materna (estrechez pélvica, presencia de tumores), el feto (tamaño fetal > a 4 Kg, presentaciones anómalas), contracción uterina (hipertonía o hipotonía) y la placenta (placenta previa)(68).

La más frecuente de las presentaciones fetales anómalas es la presentación podálica o de nalgas,su frecuencia es aproximadamente del 2.5 a 4% de los partos y aunque muchos de estos partos evolucionan en forma espontánea , se considera distócica por el riesgo perinatal que conlleva. Es frecuente antes de las 34 semanas. Se ha establecido que la mortalidad perinatal en presentación podálica es 5.5 veces mayor que en el resto de las presentaciones. Perez Sanchez(69) recomienda la operación cesarea en los siguientes casos : primigesta, peso fetal < a 2000g, cesarea anterior, macrosomía fetal, pelvis límite, exceso de tamaño cefálico, cefálica deflectada, multípara en condiciones obstétricas no favorables.

Entre las presentaciones cefálicas deflectadas se destaca la presentación de cara, que se caracteriza por la total extensión de la cabeza, de manera que el occipucio alcanza el dorso. se presenta en el 0.2% de los partos y se asocia más con malformaciones congénitas, prematuridad, desproporción fetopélvica. El descenso se produce en forma lenta y dificultosa con gran compromiso de la oxigenación fetal; si el mentón no rota hacia el sacro constituye una indicación de operación cesárea(68).

La presentación de hombro o transversa es aquella en la que el feto se dispone en situación transversa respecto al eje longitudinal, su frecuencia es del 0.5% a 1% de los partos. En este caso el parto espontáneo no es posible. Otra presentación similar a la anterior es la presentación oblícua donde el eje de la presentación forma un ángulo de 45 con el eje longitudinal del útero, el feto mantiene la condición de flexión generalizada, su resolución no es posible en forma espontánea(64,65,69).

1.11 Cesárea o Parto Quirúrgico

El nacimiento mediante operación cesárea implica un riesgo para el feto y el neonato que pueden ser minimizados por técnicas adecuadas y personal entrenado(71). El procedimiento puede exponer al feto a traumatismo obstétrico como en las extracciones dificultosas del polo cefálico, la versión interna en la presentación de tronco y la extracción en presentación podálica. El riesgo de asfixia fetal en un feto estable puede ocurrir debido a la hipotensión materna supina o anestésica, lo mismo en los casos de extracción dificultosa y aspiración de líquido amniotico(70,71).

A pesar de lo expuesto anteriormente, la mortalidad debido a la operación cesárea es muy difícil establecerla ya que generalmente no puede diferenciarse de la causa que determinó la indicación de cirugía(71). Annibale y colaboradores(73) en un estudio para determinar el riesgo de la operación cesárea seguida a embarazos no complicados comparado con partos vaginales, observaron que los neonatos nacidos por cirugía tenían puntajes de Apgar más bajos, requirieron cuidados intermedios o intensivos y oxigenoterapia con más frecuencia que los niños nacidos de parto vaginal, sugiriendo que la cesárea en embarazos no complicados es un factor de riesgo a pesar de las actuales prácticas obstétricas.

2. Condición del Recién Nacido

2.1 Puntaje de Apgar

Este puntaje diseñado originalmente en 1952 por la Dra. Virginia Apgar, médico anestesiólogo, es la expresión numérica de la condición del recién nacido en los primeros minutos de vida extrauterina(74). El puntaje de Apgar al minuto correlaciona bien con los pH de sangre de cordón umbilical y es un indicador de asfixia intraparto. Los niños con un puntaje de 0 a 4 han mostrado un pH significativamente bajo y presión parcial de dióxido de carbono elevada, comparados con niños con puntaje de 7 o más(66). Debe tomarse en cuenta que algunos niños pueden calificar puntajes bajos debido a prematurez, efectos de anestesia y malformaciones que comprometan sistema nervioso. Según el Comité de Recién Nacidos de la Academia Americana de Pediatría los puntajes del primer minuto deben ser usados para seleccionar los niños que requieren atención especial y que los puntajes bajos de este periodo no correlacionan bien con los resultados futuros(74).

La asfixia fetal ocurre primariamente como resultado del deterioro placentario para el intercambio gaseoso, que puede deberse a bajo flujo uterino, hipoxia materna, insuficiencia placentaria, compresión del cordón umbilical(65).

Los puntajes obtenidos a los 5 minutos o más evalúan el cambio y la oportunidad con que fueron instaurados las maniobras de reanimación neonatal. La persistencia de puntajes bajos mayores a 3 ha sido correlacionada con secuelas neurológicas aunque se recomienda no usar los puntajes bajos de Apgar como sinónimo de asfixia perinatal ya que esta última se diagnostica solo bajo evidencia bioquímica(66).

Los puntajes bajos de Apgar menores o iguales a 3 en cambio correlacionan bien con muerte neonatal, Luthy y colaboradores75 en una cohorte de 246 recién nacidos observaron que los puntajes de Apgar bajos al minuto incrementaban 5 veces más el riesgo de morir y el 75% de los niños fallecidos en su estudio tenía un Apgar al minuto menor o igual a 3 . Los estudios de factores de riesgo de muerte en unidades neonatales también encuentran que los puntajes bajos de Apgar son importantes predictores de muerte neonatal(8,76). Se debe destacar que después del período de asfixia algunos niños recobran las funciones neurológicas totalmente, pero muchos otros presentan deficit importantes debido a que durante el período de hipoxemia existe una falla multisistémica que compromete órganos importantes como el riñón, corazón y vísceras intestinales(14).

2.2 Peso de Nacimiento

Es indiscutible la importancia del peso de nacimiento en la predicción de morbilidad y mortalidad neonatal, muchos estudios lo refieren como el principal predictor(4,5,7,8,34,41,48,76). Sin embargo por muchos años el peso de nacimiento y la prematuridad fueron esencialmente conceptos sinónimos, hasta que Arvo Ylppo, un pediatra de principios de siglo, reconoció la dificultad para determinar la edad gestacional por lo cual el identificó un peso umbral de 2500 g. para distinguir niños con necesidades especiales durante el período neonatal8. Esta pragmática regla posteriormente fue adoptada por la OMS y recomendada por la Academia Americana de Pediatría a través de su Comité del Feto y Recién Nacido, por lo tanto se subdividieron los pesos de nacimientos independientemente de la edad gestacional en 2 grupos : Bajo peso de nacimiento (<2.500g) y peso de nacimiento adecuado (2.500g)77. Estas categorías de peso de nacimiento fueron importantes para identificar el 66% de los niños que fallecían en el período neonatal, además permitió comparar la incidencia de bajo peso de nacimiento en diversas poblaciones, identificando lugares de alto riesgo(78). Se calcula que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más el riesgo de morir que infantes de peso normal al nacer y los de muy bajo peso al nacer (< a 1.500g) incrementan su riesgo hasta 200 veces.

Más tarde con la mejoría paulatina de la supervivencia de grupos de peso más bajo, gracias a los avances en el campo de la neonatología en los países desarrollados se establecieron los siguientes grupos : Recién nacido de muy bajo peso al nacer (<1.500g) y recién nacido de extremo bajo peso al nacer (<1.000g)(77,79). En un análisis de los patrones de sobrevida de niños de muy bajo peso al nacer en una cohorte de 12.960 niños Roth y colaboradores muestran significativos incrementos en la supervivencia de niños de 950 a 1000 gramos, de 71.7% para 1980 a 90.1% en el año 1993, lo mismo para niños de 1.450g a 1.500g, de 91.3% en a980 a 97..8% en 1993. Estos resultados positivos se atribuyeron principalmente a : Disponibilidad de terapias intensivas neonatales, avances en la tecnología de ventiladores y descubrimiento del surfactante articial(17,20).

Como muchas otras condiciones de salud, el bajo peso al nacer esta fuertemente asociado con el estado socioeconómico(78). Estudios en diferentes países muestran que las tasas de bajo peso al nacer incrementan cuando el estado socioeconómico disminuye(1,10,22,26,41). Esta asociación persiste a través de varias medidas del estado socioeconómico, incluyendo ocupación de la madre y/o del padre, ingresos, educación, etc(30). Otros factores de riesgo asociados a bajo peso fueron : raza, paridad, falta de control prenatal, embarazo en la adolescencia, consumo de alcohol y tabaco por la madre(33,34,37). Sin duda en países subdesarrollados como los latinoamericanos donde la OMS reportó una incidencia de bajo peso al nacer de 7 a 20% estos factores tienen mayor prevalencia y los avances de la neonatología tienen poco impacto(80).

En el año 1993 los Estados Unidos figuraban el puesto 22 de mortalidad infantil a nivel mundial, después de Japón, Singapur, Alemania y muchos otros(10). Este hecho era paradógico ya que los norteamericanos son pioneros del desarrollo de la neonatología. Los análisis observaron que las causas principales eran las altas tasas de prematurez y bajo peso al nacer, por lo cual sus recomendaciones son principalmente en el campo de los programas sociales de prevención del bajo peso al nacer y la investigación de nuevos proceso biológicos implicados en la cadena causal del problema como las deficiencias de micronutrientes, anormalidades placentarias, contaminación y condiciones de trabajo(11,15).

2.3 Retardo de Crecimiento Intrauterino

Como consecuencia de que la clasificación de niños de bajo peso al nacer incluía a niños pretérmino y de término, se observó que alrededor de un tercio de los recién nacidos de bajo peso nacían en término, por lo tanto fue necesaria una nueva clasificación : El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) que se define como el peso de nacimiento por debajo del décimo percentilo para la edad gestacional correspondiente(77). Lubchenco y colaboradores definen a estos niños como pequeños para la edad gestacional (PEG), debido a que un neonato de cualquier edad gestacional puede tener un peso de nacimiento inusualmente bajo, los recién nacidos de pretérmino, término y postérmino pueden ser PEG(78). Una definición alternativa la da Gruenwald que define a los PEG como con peso de nacimiento por debajo de 2 desviaciones estándar de la media para la edad gestacional, correspondiendo aproximadamente al tercer percentilo de las curvas de crecimiento intrauterino(81).

Las curvas de Lubchenco fueron criticadas debido a que se desarrollaron a 1.584 metros de altura sobre el nivel del mar en una población compuesta de indigentes, mejicanos, negros y blancos por lo cual tendería a subestimar el peso de los niños por encima de las 32 semanas, sin embargo son ampliamente usadas en diferentes paises(77).

La población de niños con RCIU se considera de riesgo porque tienen una morbilidad aumentada debido a asfixia, acidosis, hipoglicemia, hipotermia y policitemia. La mortalidad perinatal se incrementa 8 a 10 veces más que en niños de peso adecuado para su edad gestacional(82). Además se ha revelado una elevada incidencia de anormalidades genéticas y anatómicas en 9 a 27% de estos niños. Durante el parto de estos niños el personal de salud debe estar preparado para la atención de asfixia, acidosis, síndrome de aspiración meconial que causan una elevada mortalidad intraparto(78,80).

2.4 Edad Gestacional

Los índices de mortalidad neonatal tienen una relación inversamente proporcional a la edad gestacional; los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el parto se encuentra entre las 37 y 41 semanas(77),. Se debe destacar que los recién nacidos postérmino también tienen un riesgo aumentado de muerte respecto a los niños de término. Actualmente las diferencias en las tasas de muerte por prematurez están dadas por el avance y disponibilidad de tecnología en unidades de cuidado intensivo neonatal de los diferentes países, estos últimos fueron significativos durante las últimas dos décadas, principalmente en los Estados Unidos de Norteamérica(8,20).

La morbilidad del pretérmino está fundamentalmente determinada por la dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez de órganos y sistemas que conducen a complicaciones respiratorias, neurológicas, cardiovasculares, hematológicas, renales, nutricionales, metabólicas, inmunológicas y de regulación de la temperatura(87).

El recién nacido pretérmino es particularmente susceptible a patologías derivadas de sus condiciones fisiológicas. Excluyendo las complicaciones respiratorias e infecciosas; los problemas más frecuentes son: Enterocolitis necrosante, alteraciones metabólicas, hemorragia intraventricular, apnea, persistencia del conducto arterioso(110). Todas estas condiciones pueden determinar en última instancia diferentes tasas de mortalidad.

2.5 Complicaciones Respiratorias

La insuficiencia respiratoria es una de las causa más comunes de mortalidad neonatal, especialmente en el niño pretérmino, donde muchos de los problemas respiratorios son exclusivos de su período de desarrollo(89). La respiración laboriosa y anormal puede ser secundaria a diversas causas no siempre de orígen pulmonar(90), las 3 causas más frecuentes de dificultad respiratoria son:

La enfermedad de la membrana hialina, cuya causa primaria es la deficiencia de surfactante pulmonar(89). Se produce en neonatos pretérminos, pero la susceptibilidad depende más de la etapa de maduración pulmonar en el momento del parto. Su incidencia se incrementa con la prematuridad y se estima que en el 30% de los neonatos nacidos a las 30 semanas de gestación se requiere ventilación asistida para su manejo(90).

La terapia con el surfactante artificial mejoró radicalmente el pronóstico de estos niños. En 1960 más del 90% de neonatos que pesaban menos de 1.000g fallecía por complicaciones principalmente respiratorias y mientras que actualmente debido al uso de los surfactantes articial y bovino la mortalidad se redujo al 50%(92). Los niños tratados con esta terapia han disminuido sustancialmente la incidencia de displasia broncopulmonar, neumotorax y enfisema intersticial(93).

La eliminación de meconio ha sido usado como un marcador de asfixia ante o intraparto, la hipótesis es que la hipoxia "in útero" causa incremento de la peristalsis intestinal y relajación del esfinter anal. Esta misma respuesta vagal se observó debido a la compresión del cordón umbilical y la cabeza fetal. Este evento es raro antes de las 37 semanas, pero puede ocurrir en el 35% o más de los embarazos de 42 semanas(94).

La gravedad del cuadro se asoció a la calidad del líquido amniótico teñido de meconio: cuando este es espeso, granulado o también llamado "en pure de arvejas"; la obstrucción aérea y complicaciones de tipo atelectasia o neumotorax son severas. El tratamiento en estos casos es agresivo y comienza en la sala de partos con la aspiración bajo intubación endotraqueal. Las tasas de mortalidad pueden exceder el 50%(95).

2.6 Infecciones

Las fuentes principales de infección neonatal son la madre y el ambiente de la "nursery". Las infecciones pueden transmitirse por vía transplacentaria, en el momento del parto y el período postnatal(97). Después del nacimiento el neonato puede adquirir la infección de fuentes ambientales como el personal de la "nurery", equipo médico, incubadoras. En cuanto a la etiología podemos distinguir dos grupos: las infecciones bacterianas, cuyo cuadro principal es la sepsis neonatal y las infecciones perinatales virales, que fueron agrupadas bajo el acrónimo de TORCH(98). Sin embargo cabe remarcar que el TORCH incluye algunas infecciones parasitarias y bacterianas.

Las infecciones bacterianas representan un problema obstétrico y perinatal de gran importancia. Tanto el feto como el líquido amniótico pueden ser colonizados por bacterias por los siguientes mecanismos : diseminación hematógena a partir de la madre, rotura de membranas ovulares o paso de bacterias a través de membranas intactas. Después del nacimiento se produce rápidamente la colonización bacteriana de la piel y el tubo digestivo con ,lo cual se establece la flora microbiana normal del recién nacido(99).

La sepsis neonatal es un síndrome clínico de enfermedad sistémica acompañado de bacteremia que ocurre en el primer mes de vida(52). A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana y el reconocimiento de los factores de riesgo para su orígen las tasas de mortalidad permanencen altas (13 a 50%), donde las cifras más elevadas son vistas en prematuros(98). La incidencia de sepsis neonatal varia entre 1 a 8 casos/1000 nacidos vivos, aunque estas pueden ser mayores cuando las prevalencias de los factores de riesgo son elevadas como en los países subdesarrollados(3).

Los factores de riesgo para sepsis neonatal han sido divididos en maternos y fetales. Dentro de los primeros son importantes ruptura prematura de membranas mayor a 24 horas, corioamnionitis, infección urinaria y colonización por estreptococo del grupo B(101). Estos factores combinados potencian su poder, es así como se ha visto que la colonización materna por estreptococo del grupo B lleva a un riesgo de sepsis neonatal de 0.5 a 1%, pero al combinarse con ruptura prematura de membranas el riesgo se incrementa 7 veces(100). Dentro de los factores de riesgo fetales, el más importante es el bajo peso al nacer; las tasas de ataque de sepsis en menores de 1.000g pueden ser 26 veces más altas, comparados con niños mayores de 2.500g(99). La meningitis, una infección del sistema nervioso que concurre con el 25% de los cuadros de sepsis neonatal, se presenta de 3 a 17 veces más en menores de 2.500g comparados con niños de mayor peso(52,102).

Los agentes etiológicos más importantes, con ciertas variaciones de acuerdo a la región son : Escherichia coli K1, estreptococo del grupo B, Listeria monocytogenes. En infecciones nosocomiales es más frecuente el aislamiento de estafilococos coagulasa negativos y enterococos(97).

Otras infecciones bacterianas frecuentes en el neonato son : infecciones focalizadas en piel, onfalitis, conjuntivitis, neumonía, osteomielitis, infecciones micóticas superficiales e infección urinaria(99).

2.7 Malformaciones Congénitas

Las malformaciones congénitas se constituyen en una de las principales causas de muerte neonatal pese al avance de la neonatología, sobre todo en los países desarrollados donde otras causas de mortalidad infantil fueron controladas(104). El año 1982 representó el 21.3% de las muertes infantiles de los Estados Unidos, seguida por el bajo peso al nacer con el 18.1%. Dentro de las estadísticas del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) se ubicó en la quinto lugar de causas de "años de vida potencialmente perdidos" antes de los 65 años(105).

La incidencia de malformaciones registrada en las altas hospitalarias alcanza un 2 a 4%, sin embargo cuando los niños son seguidos por varios años estas pueden llegar a 10%(104). Las causas son diversas, incluyendo anomalías genéticas, dismorfogénesis y efectos tóxicos e infecciosos sobre el feto; sin embargo se calcula que para el 60 a 70% de las malformaciones la etiología definitiva es desconocida(105). Solo un pequeño número de malformaciones puede ser atribuida a drogas, exposición a químicos e infecciones, en el restante gran grupo se asume que el orígen puede ser multifactorial y poligénico(106).

Las malformaciones mayores son generalmente evidentes al tiempo del nacimiento, aunque es importante evaluar al neonato con un defecto visible para descartar otras potencialmente no descubiertas; a menudo son inesperadas, sorprendiendo al obstetra y al neonatólogo quienes tienen que establecer diagnósticos rápidos para indicar el tratamiento más efectivo.

3. Mortalidad en Unidades Neonatales

La mortalidad neonatal es un buen indicador de las condiciones que afectan el embarazo y el parto, manteniendo una estrecha relación con las condiciones socioeconómicas y culturales de las poblaciones(1,4,10,11,22,41). Se han identificado suficientemente los factores de riesgo asociados a muerte neonatal, de los cuales el más importante en varias investigaciones parece ser el peso de nacimiento(7,8,,26,34,41,47,48,67,76,79,86,87). Basados en estos modelos los estudios hospitalarios valoran el riesgo de muerte neonatal ajustando por el peso de nacimiento; recientes estudios indican que el considerar esta variable en conjunción con otras variables demográficas como el sexo y la raza son insuficientes para explicar las variaciones de mortalidad en las unidades neonatales(8,76,123,124,125,126).

La evaluación de tasas de mortalidad en unidades neonatales que reciben pacientes "seleccionados" requiere de métodos más exactos que ajusten por el riesgo inicial o la condición de gravedad de sus pacientes(123). Desde hace mucho tiempo en adultos existen índices de pronóstico de muerte, como el APACHE o el PRISM que contemplan por el riesgo inicial.

Probablemente este tipo de índices en neonatos se dejo de lado hasta no hace mucho porque siempre se contaba con el peso de nacimiento como medida de riesgo(124).

Los diagnósticos de alta de las unidades neonatales por si solas tampoco sirven para catalogar el riesgo de muerte, debido a que estos pueden estar hechos en forma incompleta , varían en la severidad y no observan por la calidad de atención de cada centro, es así como una unidad neonatal con mortalidad elevada debido a yatrogenia puede dar la impresión de recibir pacientes demasiado enfermos(8).

Cuando son tomadas en cuenta las condiciones de severidad del paciente, el poder predictivo de mortalidad del peso de nacimiento disminuye, este hallazgo es concordante con la impresión clínica de que un niño prematuro saludable y estable tiene bajo riesgo de muerte(76). Las condiciones de severidad pueden ser estimadas a través de la medición de variables de la condición fisiológica de ingreso en las primeras horas o mediante la estimación de las intervenciones terapéuticas aplicadas(123,124,125).

Los grupos que estudiaron los índices de riesgo de muerte en unidades neonatales encontraron que el puntaje de Apgar, el retardo de crecimiento intrauterino, las malformaciones congénitas y el transporte de los neonatos pueden contribuir a una mejor predicción del riesgo de muerte neonatal(8,76,123,124,125,126).

La intervenciones terapéuticas practicadas en los recién nacido, mucho más las agresivas, pueden predisponer a complicaciones durante el curso de la enfermedad; al mismo tiempo están sujetas a errores en su aplicación elevando las posibilidades de resultados negativos(127,128).

Otro factor importante que debe tomarse en cuenta para estimar el riesgo de muerte son las condiciones de alta complejidad tecnológica y la disponibilidad de recursos necesarios para el cuidado de pacientes de riesgo en neonatología, estos no siempre son posibles en países subdesarrollados(3,15).

Referencias

1. Daniel WA, Cornely DA, McCormick MC. Task Force on Infant Mortality. Statement on infant mortality . Pediatrics 1986;78:1155-60.

2. Cesar CLG. Fatores de risco associados à mortalidade infantil em duas áreas da regiao metropolitana de Sao Paulo (Brasil), 1984-1985. Proposta de instrumentos preditivos. Rev Saúde públ, S. Paulo 1990:24:300-10.

3. Bartlett AV, Paz de Bocaletti ME, Bocaletti MA. Neonatal and early postneonatal morbidity and mortality in a rural guatemalan community: the importance of infectious diseases and their management. Pediatr Infect Dis J 1991;10:752-7.

4. Solís F. Mardones G, Castillo B, Romero MI. Mortalidad por inmadurez e hipoxia como causas de atención obstétrica y neonatal. Rev Chil Pediatr 1993;64:384-91.

5. Wilson J, Hering E, Beca JP, Norambuena N. Auditoría de mortalidad neonatal. Rev Chil Pediatr 1985;56:92-95.

6. Wiggesworth JS. Monitoring perinatal mortality. A pathophysiological approach. The Lancet 1980;Sep 27:684-86.

7. Beca JP, Wilson J, Toso A, Bloomfield J. Mortalidad por peso de nacimiento y sobrevida por edad gestacional y vía de parto en recién nacidos pretérminos. Rev Chil Pediatr 1989;60:341-45

8. Richardson DK, Phibbs CS, Gray JE, McCormick MC, Workman-Daniels K, Goldmann DA. Birth weight and illnes severity: independent predictors of neonatal mortality. Pediatrics 1993;91:969-75.

9. Mosley WH & Chen LC. An analytical framework for the study of child survival in developing countries. In: Higginbotham N &Albrecht G. Health social science. Social , cultural and psychological determinants of disease. Documento interno, Centre for Clinical Epidemiology and Biostatistics. The University of Newcastle. Australia, 1992:24-41

10. Wegman ME. Annual summary of vital statistics-1985.Pediatrics 1986;78:983-94.

11. Kotagal UR. Newborn consequences of teenage pregnancies. Pediatrics annals 1993;22:127-32.

12. Ventura-Junca P. Mortalidad neonatal. Definición de conceptos perinatales. En: Tapia JL, Ventura-Junca P, eds. Manual de neonatología. Primera edición. Santiago, Chile. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1992:19-25.

13. Sociedad Chilena de Pediatría. Mortalidad neonatal : Definiciones y limitaciones. Rev Chil Pediatr 1988;59:203-5.

14. Aylward GP. Perinatal asphyxia : Effects of biologic and environmental risks. Clin Perinatol 1993;20:433-49.

15. Dawudo AH, Effiong CE. Neonatal mortality : Effects of selective pediatric interventions. Pediatrics1985;75:51-57.

16. Ortega M, Ramos AD, Platzker ACG, Atkinson JB, Bowman CM. Early prediction of ultimate outcome in newborn infants with severe respiratory failure. J Pediatr 1988;113:744-47.

17. Roth J, Resnick MB, Ariet M, Carter LR, Eitzman DV, Curran JS, Cupoli M, et al. Changes in survival patterns of very low-birth-weight infants from 1980 to 1993. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1311-1317.

18. Kotagal UR. Newborn consequences of teenage pregnancies. Pediatrics annals 1993;22:127-32.

19. Collins JW. Disparate black and white neonatal mortality rates among infants of normal birth weight in Chicago: A population study. J Pediatr 1992;120:954-60.

20. Philip AGS. Neonatal mortality rate: Is further improvement possible?. J Pediatr 1995;126:427-33.

21. Stembera Z. Perspectivas para una mayor supervivencia infantil. Foro Mundial de la Salud 1990;11:78-84.

22. Bartlet AV, Paz de Bocaletti ME. Intrapartum and neonatal mortality in a traditional indigenous community in rural Guatemala. Acta Pediatr Scand 1991;80:288-96.

23. Organización Mundial de la Salud. Bolivia. En: Organización Mundial de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas. Volúmen 2, 1990:53-64

24. República de Bolivia, Ministerio de Hacienda, Instituto Nacional de Estadística. Mortalidad infantil y en la niñez: Niveles y diferenciales . En : Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 1998:126-27.

25. Mazzi E. Bajo peso de nacimiento : Factores de riesgo. Revista Médica 1996;3:367-69.

26. Mazzi E, Díaz M, Badner A, Lugones F, Jijena JM, Romero C. Recién nacido de bajo peso. Factores de riesgo. Rev Soc Bol Ped 1995;34(3):83-7.

27. Robles A. Diferencias de salud materno-infantil entre las poblaciones indígenas y no indígenas de Bolivia y Guatemala. En: Centro Latinoamericano de Demografía, ed. Estudios sociodemográficos de pueblos indígenas, 1994:236-58

28. Bender DE, Ewbank D. The focus group as a tool for health research: issues in design and analysis. Health Transition Review 1994;4:63-80.

29. Zevallos DV. Los determinantes del comportamiento reproductivo de las mujeres indígenas en Bolivia. En : Centro Latinoamericano de Demografía, ed. Estudios sociodemográficos de pueblos indígenas, 1994:264-89.

30. Suárez EN, Munist N. El enfoque de riesgo en la atención maternoinfantil. En :Meneghello J, Fanta E, Macaya J, Soriano H, eds. Tratado de pediatría. Cuarta edición. Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1991:26-30.

31. Kessel SS, Kleinman JC, Koontz AM, Hogue CJR, Berendes HW. Racial differences in pregnancy outcome. Clin Perinatol 1988;15:745-54.

32. Donoso E. Embarazo de alto riesgo. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:315-19.

33. Stevens-Simons C, McAnarney ER. Adolescent pregnancy. gestational weight gain and maternal and infant outcomes. Am J Dis Child 1992;146:1359-64.

34. Lee K, Corpuz M. Teenage pregnancy : Trend and impact on rates of low birth weight and fetal, maternal, and neonatal mortality in the United States. Clin Perinatol 1988;15:929-43.

35. Fretts RC, Schmittdiel J, Mclean FH, Usher RH, Goldman MB. Increased maternal age and the risk of fetal death. N Engl J Med 1995;333:953-7.

36. Gale R, Seidman DS, Dollberg S, Armon Y, Stevenson DK. Is teenage pregnancy a neonatal risk factor!. J Adolesc Health Care 1989;10:404-8.

37. Ibrahim SA, Babikert AG, Amin IK, Omer MIA, Rushwan H. Factors associated with high risk of perinatal and neonatal mortality : An interim report on a prospective community-based study in rural Sudan. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 1994;8:193-204.

38. Kleinman JC, Fingerhut LA, Prager K. Differences in infant mortality by race, nativity status, and other maternal characteristics. Am J Dis Child 1991;145:194-9.

39. Feroz A. Unmarried mothers as a high-risk group for adverse pregnancy outcomes. Journal of Community Health 1990;15(1):35-44.

40. Vargas NA, Cerda J. Mortalidad infantil y neonatal en Chile entre 1965 y 1990. Rev Chil Pediatr 1993;64(1):45-9.

41. Victora CG, Barros FC, Huttly SR, Teixeira AM, Vaughan JP. Early childhood mortality in a brazilian cohort : The roles of birthweight and socioeconomic status. International Journal of Epidemiology 1992;21:911-15.

42. Greenwood R, Samms-Vaughan JG, Ashley D. Past obstetric history nad risk of perinatal death in Jamaica. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1994;8 (Suppl 1):40-53.

43. Miller JE. Birth order, interpregnancy interval and birth outcomes among filipino infants. J biosoc Sci 1994;26:243-59.

44. Nurul A. Birth spacing and infant and early chilhood mortality in a high fertility area of bangladesh : Age-dependent and interactive affects. J biosoc Sci 1995;27:393-404.

45. Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, Isotalo L. Delayed childbearing and risk of adverse perinatal outcome. JAMA 1992;268:886-90.

46. Faundes A. Control prenatal. En : Perez A, Donoso E, eds. Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:156-67.

47. Murray JL, bernfield M. The differential effect of prenatal care on the incidence of low birth weight among blaks and whites in a prepaid health care plan. N Engl J Med 1988;319:1385-91.

48. Dollfus C, Patetta M, Siegel E, Cross AW. Infant mortality : A practical approach to the analysis of the leading causes of death and risk factors. Pediatrics 1990;86:176-83.

49. Robert JA. Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis. En : Perez A, Donoso E, eds. Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:511-254.

50. Veille JC. Management of preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 1988;15:851-62.

51. Toth M, Witkin SS, Ledger W, Thaler H. The role of infection in the etiology of preterm birth. Obstet Gynecol 1988;71:723-26.

52. Guerina NG. Bacterial and fungal infection. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care.Third edition. USA: by Little, Brown and Company, 1992:146-69.

53. Boccardo P, Soregaroli M, Aiello S, Noris M, Donadelli R, Lojacono A, Benigni A. Systemic and fetal-maternal nitric oxide synthesis in normal pregnancy and pre-eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:879-886.

54. Valdes G, Oyarzún E. Síndromes hipertensivos del embarazo. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:535-57.

55. Samadi AR, Mayberry RM, Zaidi AA, Pleasant JC, McGhee N, Rice RJ. Maternal hypertension and associated pregnancy complications among african-american and other women in the United States. Obstet Gynecol 1996; 87:557-63.

56. Pernoll ML. Hypertensive disorders during pregnancy. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook of obstetrics and gynecology. Ninth Edition. USA: McGraw-Hill Inc., 1994:356-75.

57. Cobo E. Metrorragias de la segunda mitad de la gestación, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:525-34.

58. Pernoll ML. Late pregnancy complications. Third trimester hemorrhage. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook of obstetrics and gynecology. Ninth Edition. USA:. McGraw-Hill Inc., 1994:314-55.

59. Love CDB, Wallace EM. Pregnancies complicated by placenta praevia : What is appropiate management ?. Bristish Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:864-67.

60. Pernoll ML,Benson RC. Medical and surgical complications during pregnancy. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook of obstetrics and gynecology. Ninth Edition. USA: McGraw-Hill Inc., 1994: 376-430.

61. Perez A. El parto. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:222-39.

62. Pernoll ML, Benson RC. Course and conduct of labor and delivery. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook of obstetrics and gynecology. Ninth Edition. USA:. McGraw-Hill Inc., 1994:150-95.

63. Roberts SW, Hernandez C, Maberry MC, Adams MD, Leveno KJ, Wendel GD. Obstetric clavicular fracture : The enigma of normal birth. Obstet Gynecol 1995;86:978-81.

64. Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103:868-72.

65. Williams CE, Mallard C, Tan W, Gluckman PD. Pathophysiology of perinatal asphyxia. Clin Perinatol 1993;20:305-23.

66. Epstein MF. Resuscitation in the delivery room. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:56-67

67. Gray RH, Ferraz EM, Amorim MS, De Melo LF. Levels and determinants of early neonatal mortality in Natal, northeastern Brazil : Results of a surveillance and case-control study. International Journal of Epidemiology 1991;20:467-73.

68. Pernoll ML. High-risk pregnancy. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook of obstetrics and gynecology. Ninth Edition. USA:. McGraw-Hill Inc., 1994:196-241.

69. Perez A. El parto en presentación podálica. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:262-71.

70. Pernoll ML. Operative obstetrics. In : Benson RC, Pernoll ML, eds. Handbook of obstetrics and gynecology. Ninth Edition. USA:. McGraw-Hill Inc., 1994:431-54.

71. Mena P. Operación cesárea. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:290-300.

72. Stark AR, North JM. Trasient tachypnea of the newborn. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:235.

73. Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate WM. Comparative neontal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:862-67.

74. American Academy of Pediatrics. Commite on Fetus nad Newborn. Use and abuse of the Apgar Score. Pediatrics 1986;78:1148-49.

75. Luthy DA, Shy KK, Strickland D, Wilson J, Bennett FC, Brown ZA, Benedetti TJ. Status of infants at birth and risk for adverse neonatal events and long-tem sequelae : A study in low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol 1987;157:676-9.

76. Stevens SM, Richardson DK, Gray JE, Goldman DA, McCormick MC. Estimating neonatal mortality risk : An analysis of clinicians´ judgments. Pediatrics 1994;93:945-50.

77. Lubchenco LO, Koops BL. Evaluación del peso y la edad gestacional. En :Avery GB (Ed) Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina Traducción Editorial Médica Panamericana, 1990:253-81.

78. Pursley WM, Cloherty JP. Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for-gestational-age infants, and small-for-gestational-age infants. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:85-103.

79. Meadow W, Reimshisel T, Lantos J. Birth weight-specific mortality for extremely low birth weight infants vanishes by four days of life : Epidemiology and ethics in the neonatal intensive care unit. Pediatrics 1996;97:636-43.

80. Rivera MA, Ramirez JM, Eguía R, Cardona A, Mas L, Udaeta E. Aspectos perinatales de neontatos sobrevivientes de bajo peso. Bol Med Hosp Infant Mex 1992;49:481-86.

81. Cassady G, Strange M. El recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG). En :Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina:. Traducción Editorial Médica Panamericana , 1990:317-46.

82. Gomella TL. Intrauterine growth retardation (small-for-gestational-age infant). In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG,eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:362-71.

83. Sola A, Tapia JL. Evaluación del recién nacido. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:681-98

84. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Ellers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23.

85. Sumits T, Bennett R, Gould J. Maternal risk for very low birth weight infant mortality. Pediatrics 1996;98:236-41.

86. Shiono PH, Klebanoff MA. A review of risk scoring for preterm birth. Clin Perinatol 1993;20:107-25.

87. Hack M, Horbar JD, malloy MH, Tyson JE, Wright E, Wright L. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Pediatrics 1991;87;587-97.

88. Gomella TL. Assessment of gestational age. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA: by Appleton & Lange. 1992:20-4.

89. Stahlman MT. Trastornos respiratorios agudos en el recién nacido. En :Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina:. Traducción Editorial Médica Panamericana, 1990:430-57.

90. Balancari A, Adams JA. Trastornos respiratorios del recién nacido. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:703-13.

91. Liley HG, Stark AR. Respiratory distress syndrome/hyaline membrane disease. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:189-95.

92. Bregman J, Kimberlin LVS. Developmental outcome in extremely premature infants. Impact of surfactant. Clin Perinatol 1993;5:937-53.

93. Pramanik AK, Holtsman RB, Merrit TA. Surfactant replacement therapy for pulmonary diseases. Clin Perinatol 1993;5:913-35.

94. Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and th e meconium aspiration syndrome. Unresolved issues. Clin Perinatol 1993;40:955-81.

95. Eichenwald EC. Meconium aspiration. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:246-50.

96. 96.Gomella TL. Pulmonary diseases. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA: by Appleton & Lange. 1992:400-23.

97. McCracken G, Freig BJ. Infecciones bacterianas y virales del recién nacido. En :Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina: Traducción Editorial Médica Panamericana , 1990:921-47.

98. Naglie RA. Infectious diseases. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:333-61

99. Moya F, Vial PA, Ferres M. Infecciones bacterianas durante el período perinatal. En : Perez A, Donoso E, eds Obstetricia. Segunda edición. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1994:406-20.

100. Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991;18:361-81.

101. Hagan R, Benninger H, Chiffings D, Evans S, French N. Very preterm birth- a regional study. part 1 : maternal and obstetric factors. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;103:230-8.

102. Feigin RD, McCracken GH, Klein JO. Diagnosis and management of meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:785-814.

103. Guerina NG. Viral infections in the newborn. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:114-46.

104. Hall BD. Common multiple congenital animaly syndromes. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:289-95

105. Oakley GP. Frequency of human congenital malformations. Clin Perinatol 1986;13:545-54.

106. Feingold M. Malformaciones congénitas. En :Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina:. Traducción Editorial Médica Panamericana , 1990:1035-54.

107. Saal HM, Rosembaum KN. Screening the newborn for anatomic and metabolic defects. Pediatric Annals 1988:17:467-76.

108. brent RL. The complexities of solving the problem of human malformations.Clin Perinatol 1986;13:491-503.

109. Khoury MJ, Botto L, Mastroiacovo P, Skjaerven R, Castilla E, Erickson JD. Monitoring for multiple congenital anomalies: an international perspective. Epidemiologic Reviews 1994;16:335-47.

110. Usher R. Prematurez extrema. En :Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina:. Traducción Editorial Médica Panamericana , 1990:283-316.

111. MacKendrick W, Caplan M. Necrotizing enterocolitis. New thoughts about pathogenesis and potential treatments. Clin Perinatol 1993;40:1047-59.

112. Walsh MC, Kliegman RL. Necrotizing enterocolitis : Treatment based on stanging criteria. Pediatr Clin North Am 1986;33:179-201.

113. McAlmon KR. Necrotizing enterocolitis. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care.Third edition. USA: by Little, Brown and Company, 1992:511-17

114. Wilson R, Del Portillo M, Schmidt E, Feldman RA, Kanto WP. Risk factors for necrotizing enterocolitis in infants weighing more than 2,000 grams at birth : A case-control study. Pediatrics 1983;71(1):19-22.

115. Downey JC, Cloherty JP. Hypoglycemia and hyperglycemia. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:431-37.

116. Cowett RM, Stern L. Homeostasia de los carbohidratos en el feto y el recién nacido. En :Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina:. Traducción Editorial Médica Panamericana , 1990:699-716.

117. Rubin LP. Hypocalcemia, hypercalcemia, and hypermagnesemia. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:437-46.

118. Pathak A. Neurologic diseases. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:377-90

119. Kuban K. Intracranial hemorrhage. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:381-92.

120. Stark AR. Apnea. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:222-26.

121. Fujii AM, Lock JE. Congenital heart disease. In : Cloherty JP. Stark AR, eds. Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:251-97.

122. Fyler DC, Lang P. Cardiopatía neonatal. En : Avery GB, ed. Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido.Tercera Edición. Buenos Aires, Argentina: Traducción Editorial Médica Panamericana, 1990:504-43.

123. richardson dk, gray je, McCormick MC, Workman K, Goldman DA. Score for neonatal acute physiology : A physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics 1993; 91:617-23.

124. Cockburn F, Cooke RWI, Gamsu HR, Greenough A, Hopkins A, McIntosh N, Ogston SA, et al : The CRIB (Clinical risk index for babies) score : a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. The Lancet 1993;342:193-98.

125. Gray JE, richardson dk, McCormick MC, Workman-Daniels K, Goldman DA. Therapeutic intervention scoring system : A therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics 1992;90:561-67.

126. Escobar GJ, Fischer A, Li DK, Kremers R, Armstrong MA. Score for neonatal acute physiology: Validation in three Kaiser Permanente neonatal intensive care units. Pediatrics 1995;96:918-22.

127. Vincer MJ, Murray JM, Yuill A, Allen AC, Evans JR, Stinson DA. Drug errors and incidents in a neonatal intensive care unit. A quality assurance activity. Am J Dis Child 1989;143:737-40.

128. Thompson OC, Rabiela OL, Austria A, Solano BL, García JL, Díaz SE. Morbimortalidad por exanguinotransfusión en un hospital general. Estudio prospectivo. Bol Med Hosp Infant Mex 1992;49:487-91.

129. Spooner SA. On line resources for pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1660-68

130. Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Universidad de McMaster, Hamilton Ontario, Canada. Como Leer revistas médicas. IV Establecer etiología o causalidad. La Revista de Investigación Clínica 1988;40:91-8.

131. Lapaucis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users' guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. JAMA 1994;272:234-37

132. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid?. JAMA1994;271:389-91.

133. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they me in caring for my patients? JAMA1994;271:703-7.

134. Case control studies. Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL, eds. In : Epidemiology in medicine. First Edition, Ninth printing.USA: By Little, Brown and Company,1987:132-52.

135. Cummings SR, Ernster V, Hulley SB. Designing a new study. I. Cohort studies. In Designing clinical research. Hulley SB, Cummings SR Eds. First Edition. USA: By Williams & Wilkins, 1988:63-74.

136. Streiner D. A checklist for evaluating the usefulness of rating scales . Can J Psychiatry 1993;38:140-48.

137. Cohort studies. Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL Eds. In : Epidemiology in medicine. First Edition, Ninth printing. USA: By Little, Brown and Company, 1987:153-77.

138. Yang LL. Perinatal asphyxia. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:391-99.

139. Fant M, Cloherty JP. Temperature control. In : Cloherty JP. Stark AR (EDS) Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:566-69.

140. Crouch JB, Rubin LP. Nutrition. In : Cloherty JP. Stark AR (EDS) Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:526:58.

141. Herald D. Nutritional management. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, eds. Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:61-80

142. Kevy SV. Blood products used in the newborn. In : Cloherty JP. Stark AR (EDS) Manual of neonatal care.Third edition. USA .by Little, Brown and Company, 1992:360-66

143. Cottrill CM. Venous access. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG (Eds). Neonatology. management, procedures, on call problems, diseases, drugs. Second Edition. USA. by Appleton & Lange, 1992:61-66.

 


Rev. Soc. Bol. Ped. - 2000; Vol 39 No.(3)
cyberbago@bago.com.bo
Copyright © 2001 www.Bago.com.bo, Derechos reservados.