Denny Salazar Peredo*

Se presenta el resultado de la valoración, tratamiento, control y seguimiento de pacientes que durante el embarazo ó el puerperio, requirieron tratamiento quirúrgico de urgencia por patología abdominal en un periodo de 6 años en el Hospital La Paz. Determinándose que para 16.000 procedimientos obstétricos (partos / cesáreas) en el periodo estudiado, se tuvieron 9 casos, relación de 1/1.777, no habiéndose encontrado en la literatura de datos sobre una relación global.

La patología más frecuente fue la apendicitis aguda con el 44,4% correspondiendo a 1 caso por 4.000 partos / cesáreas, comparando con la literatura de 1 / 1.000 ­ 2000. Ocupa el segundo lugar en frecuencia la obstrucción intestinal de 1 cada 8.000, todos por vólvulo de sigmoide, frente a otros casos menos frecuentes: colecistitis aguda, quiste de mesenterio y ruptura hepática.

El retardo del tratamiento quirúrgico definitivo, con alta incidencia de complicaciones (66,6%), mortalidad fetal del 55,5% y estancia prolongada a consecuencia de atribuir la sintomatología al embarazo.

Abdomen agudo, embarazo, puerperio

La patología quirúrgica de urgencia durante el embarazo requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno, planteando un desafío al cirujano y/o obstetra que valoran estas pacientes.

Los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen en condiciones normales durante el embarazo pueden modificar los patrones típicos de la presentación de los síntomas y signos de los trastornos abdominales que requieren una intervención quirúrgica, que contribuirán al retraso de la atención médica(1). El retraso en el diagnóstico y el tratamiento llevan a malos resultados, para la madre como el producto, por el hecho de querer atribuir los síntomas al embarazo o al puerperio. El trabajo pretende estudiar el estado actual de la relación de patología abdominal de urgencia durante el embarazo y puerperio en el Hospital La Paz.

Pocos estudios en la literatura mencionan la incidencia global para todas las urgencias abdominales durante el embarazo. James Allen(2) reporta en su estudio de 17 años para 41.532 embarazos, 1 urgencia abdominal por cada 451 embarazos siendo la patología más común la apendicitis aguda con un 41% seguidas por patología de ovario, 21.7%, la colecistitis aguda en 7%, y 5% para las obstrucciones de intestino delgado y grueso(Tabla 1).

Se realizara una revisión de las principales patologías abdominales que se presentan con mayor frecuencia durante el embarazo cuyo tratamiento podrá ser el quirúrgico.

Es el trastorno más frecuente de las patologías abdominales de urgencia que se presentan durante el embarazo, requiere una valoración y tratamiento quirúrgico oportuno(1,3,4), de difícil diagnóstico en la gestación, entre otras razones porque el aumento del tamaño del útero desplaza el apéndice hacia arriba y a la derecha, por lo que la localización del dolor puede ser atípica y simular otras patologías.(5,6)

Por el riesgo de provocar un parto pretérmino, se tiende a tomar una actitud expectante(2,7), aumentando la probabilidad de perforación apendicular y peritonitis(8) que se asocia al aumento de la incidencia de un parto pretérmino y/o muerte materno-fetal.(6,8,9).

En l969 Brant refleja una mortalidad del 2%, a pesar de estas mejoras, la mortalidad materna es todavía mayor que las mujeres no gestantes y la pérdida fetal es alta.(9).

Se mencionan incidencias variables. Baer et al(14) reflejan una incidencia de l/1.764 partos. Cunningham y McCubbin(15) refieren que se producen una vez por cada 555 ­ 3.300 nacimientos vivos(9). Gonet(16) estima la frecuencia de apendicitis durante la gestación entre 1/1.000 y 1/2.000, para W.Fallown et al varia entre 1/300 a 1/10.000 embarazos, y la frecuencia ordinaria se encuentra en 1/1.500 a 2.000 gestaciones. Puede ocurrir durante todo el embarazo(9), e inclusive durante el puerperio.

Fisiopatología: El proceso se debe siempre a la infección del apéndice, secundaria a la obstrucción de la luz, siguiendo una secuencia de sucesos bien definidos, intraluminales como vasculares. El aumento de la presión luminal produce obstrucción linfática y edema transmural.(9,13) La distensión del apéndice son manifestadas por dolor localizado en la región periumbilical, explicadas por las fibras aferentes viscerales.(9,13,17)

Simultáneamente la congestión venosa y trombosis evolucionan a la isquemia de la pared apendicular. El contacto de la serosa inflamada al peritoneo parietal produce dolor somático percibido por la paciente hacia el cuadrante inferior derecho.(9,13,17) La progresión de la isquemia lleva al infarto, produciéndose la apendicitis gangrenosa. La perforación con derramamiento de pus y ocasionalmente, heces con la consiguiente contaminación peritoneal.(9,17) Si los mecanismos de defensa no son adecuados, puede dar una peritonitis generalizada. En el embarazo avanzado, el apéndice, anormalmente ubicado, puede ser aislado del epiplón y el intestino delgado por el útero agrandado, incrementando la incidencia de peritonitis libre, al producirse la rotura.(9,13,17)

En los primeros 5 meses del embarazo el volumen uterino no modifica mucho la posición del apéndice(1,7,9) pero después, al ascender el útero fuera de la pelvis, se inclina levemente hacia la izquierda, lo que produce estiramiento del ligamento ancho derecho y provoca dolor en FID, que debe distinguirse del dolor apendicular. El posterior agrandamiento uterino desplaza el apéndice hacia arriba y hacia la derecha, lo que hace que la reacción inflamatoria apendicular se produzca más arriba. Alrededor del sexto mes se hallan en la cresta ilíaca y descansan junto a la espina ilíaca anterior.(9,14,30)

Clínica: En el embarazo, la fisiopatología de la apendicitis no se modifica, pero en cambio las manifestaciones clínicas del proceso pueden variar.(1,8,9,13,17) De manera temprana, los síntomas inespecíficos pueden atribuirse a trastornos relacionados con el embarazo, y no se considera a que la causa sea apendicitis hasta que ha avanzado el padecimiento. Puede observarse también en la embarazada hipersensibilidad abdominal.(1) Perforación con peritonitis se acompañan de mayores complicaciones como trabajo de parto pretérmino, aborto, mortalidad materna y/o fetal.(1)

Clásicamente, los signos y síntomas de la apendicitis aguda se producen siguiendo un orden definido(9,13,18,30), pero los síntomas pueden modificarse con el embarazo. Anorexia, nauseas y vómitos, son frecuentes en el embarazo y en la apendicitis aguda, pero no necesariamente predictores, específicos o sensibles del diagnóstico durante la gestación.(8,9,30) Dufour et al (7) subrayan que las náuseas y vómitos cerca del término de la gestación es rara y deben hacer sospechar el diagnóstico, sobre todo si se asocian a hipertermia inexplicada. En gran parte de los casos, la temperatura de la paciente será menor de 38C en ausencia de perforación. En la primera mitad del embarazo, la hipertermia, incluso moderada, debe ser tenida en cuenta, y en la segunda mitad de la gestación, ésta puede estar ausente incluso en caso de perforación apendicular.(9,30)

El dolor, es el síntoma que se manifiesta en casi todas las pacientes, particularmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen, se considera el síntoma más fiable de apendicitis durante la gestación(7,9), aunque no es infrecuente que esté ausente o sea mínimo en el examen inicial de la paciente.(9)

En la serie de Weingold no se detectaron defensa ni dolor a la descompresión en más de la mitad de los casos de apendicitis durante el tercer trimestre.(19) A medida que progresa el embarazo, el diagnóstico puede tornarse más difícil por el desplazamiento del apéndice y la hiperestesia superior derecha.

Para Bailey et al(20) y Richards y Daya(9), no se ha demostrado que la hipersensibilidad de rebote y contractura sean específicos, la laxitud de la musculatura de la pared abdominal vuelve más difícil identificarlas.(15)

Durante el primer y el segundo trimestres, la cifra leucocitária normal puede variar de 6.000 a l6.000 células/ml y alcanzar hasta 20.000 ­ 30.000 durante el trabajo de parto. Por tanto, la leucocitosis pudiera no ser útil en el diagnóstico de la apendicitis durante el embarazo.(1,3,19) La neutrofilía, considerada significativa por algunos autores, puede aparecer en mujeres con hallazgos negativos en la laparotomía posterior.(8,9)

Diagnóstico: La clave del diagnóstico sigue siendo un alto índice de sospecha.(3,9) Parte de la confusión se debe a que los síntomas de apendicitis pueden simularlos del embarazo y a las modificaciones anatómicas en el periodo avanzado del embarazo.

El laboratorio es inespecífico, el examen físico pueden llevar a confusiones, la evaluación de la defensa y contractura puede ser muy difícil. El diagnóstico debe realizarse sobre la base de la hiperestesia abdominal localizada.(9,13)

La radiología en las mujeres gestantes son limitadas.(6,9,13) La ecografía de alta resolución a tiempo real con técnica de compresión graduada, es bastante segura en el diagnóstico de apendicitis aguda (6,9) con sensibilidad del 100%, una especificidad del 96% y precisión total del 98%.

La posibilidad de realizar una laparoscopia, permite como último recurso, confirmar el diagnóstico e, incluso realizar la cirugía por laparoscopia. Esta técnica sólo es factible en los primeros meses de gestación, y no es posible en gestaciones avanzadas.(1,7,9,24).

Diagnóstico diferencial: Una larga lista de afecciones que causan dolor abdominal durante el embarazo y pueden simular signos y síntomas de apendicitis.(9) (Tabla 2 y 3).

Resultado maternofetales: Las complicaciones abarcan morbilidad y mortalidad materna, iniciación prematura del trabajo de parto y pérdida fetal(1).

Cuando hay perforación apendicular, el índice de perdida fetal puede ser hasta del 36%(9,23), la agresividad quirúrgica se asocia con baja mortalidad fetal(9).

La pérdida fetal sin perforación puede ser nula.(9,19,23) Hay perforación apendicular dos veces más en el tercer trimestre (69%) que en el primero o el segundo(9,19).

La frecuencia de partos pretérmino después de la apendicectomia varía del 0% al 20%.(9)

Operar oportunamente entraña un riesgo de inicio de trabajo de parto pretérmino de 10 a 15%, (1,3,4) semejante a la de laparotomía negativa. Ocurre pérdida fetal entre 3 y 5% de los casos de apendicitis aguda, que se incrementa a 20% cuando en el momento de operar se descubre apendicitis avanzada o perforación.(1) La mortalidad materna global debe ser menor de 1% cuando se diagnóstica y trata la apendicitis de manera oportuna.

Tratamiento: Desde 1848, cuando Henry Hancock(9) informó sobre el tratamiento quirúrgico para la apendicitis asociada con la gestación, la recomendación ha sido el tratamiento quirúrgico agresivo temprano(9,30).

Es importante que durante la operación y el periodo de recuperación se eliminen la hipoxia y la hipotensión.

A pesar del desarrollo de la antibiótico-terapia, no hay lugar para la observación prolongada o tratamiento médico de la apendicitis.(9,13) Las complicaciones de no intervenir son mucho más graves, tanto para el feto como para la madre.(7,9) Casi todos los autores consideran una imprecisión diagnóstica aceptable, durante el embarazo, que sobrepasa el 50% de aciertos.(6,9)

La tocólisis per y postoperatoria es sugerida por algunos autores(7,23).

La decisión de practicar una cesárea debe tomarse sobre la base de indicaciones obstétricas; peritonitis, sepsis y la presencia de un gran absceso intraabdominal(9,23).

Enfermedad de vías biliares durante el embarazo

La mayor frecuencia de la colelitiasis en la mujer, por posible asociación al aumento de colesterol en la sangre durante el embarazo(30), puede manifestarse como colecistitis, coledocolitiasis y pancreatitis por cálculos biliares(1,2,26,27). Los cambios durante la gestación se caracterizan por estasis de bilis, que contribuyen a la precipitación de colesterol y la formación de cálculos por la disminución en la capacidad de contracción de la vesícula biliar, relacionada con los efectos hormonales de la progesterona(1). Puede haber también pancreatitis durante el embarazo, más a menudo por cálculos biliares (1,7) La enfermedad de vías biliares es el segundo trastorno inflamatorio abdominal más frecuente durante la gestación (1,2), 1 en 2000 manifestarán síntomas que son semejantes a los que se observan en las no embarazadas. Entre ellos anorexia, náuseas y vómitos, dispepsia e intolerancia a ciertos tipos de alimentos que parecen desencadenar los síntomas, en particular los de tipo graso. Las pacientes con colecistitis aguda pueden tener antecedentes de síntomas sugerentes de "cólico biliar, el dolor será constante en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se exacerba con las maniobras exploradoras y la inspiración profunda, pueden encontrarse, febriles.(1)

El embarazo produce aumento del recuento de leucocitos y de la concentración de fosfatasa alcalina. Las pacientes con colecistitis aguda manifiestan leucocitosis importante. En caso de pancreatitis por cálculos biliares experimentan incremento de las concentraciones de amilasa sérica.(1)

El estudio indicado de alta precisión que confirma el diagnóstico de enfermedad de vías biliares es él ultrasonográfico(1), de menor utilidad para valorar el estado del páncreas.

Tratamiento: El tratamiento inicial de la enfermedad de vías biliares del embarazo es no operatorio.(1) Reposo del tubo digestivo, si es necesario aspiración gástrica, administración de líquidos por vía intravenosa y vigilancia fetal con resolución de los síntomas en la mayoría de las pacientes. En las que se sospecha Colecistitis Aguda quizá se requiera antibioticoterapia si no ha ocurrido mejoría de la fiebre y la leucocitosis después de un periodo de tratamiento conservador. En las pacientes con pancreatitis por cálculos biliares, efectuar mediciones seriadas de amilasa y lipasa sérica.

Las pacientes en que el tratamiento conservador tiene resultados se vigila durante el resto del embarazo, y se programan para colecistectomía durante el posparto. El fracaso del tratamiento conservador se produce de dos maneras: las pacientes no reaccionan a éste durante el ingreso inicial, o los síntomas aparecen después de readoptar la ingestión oral durante el mismo trimestre del embarazo, lo que requiere reingreso y repetición del tratamiento conservador; siendo candidatas del tratamiento quirúrgico. En general, si está indicada la operación durante el embarazo lo mejor es efectuarla durante el segundo trimestre.(1,30) En las que sufren episodios recurrentes durante el primer trimestre, se intenta tratamiento conservador hasta el segundo trimestre.(1,30) Las que cursan el tercer trimestre se programan para operarse durante el posparto.(1) Aun así, cuando se considera que la cirugía está indicada en la mujer embarazada, hay que proceder sin tardanza.(30)

Tratamiento quirúrgico: Se ha reportado con mayor frecuencia colecistectomía abierta durante la gestación, y la toleran bien tanto la madre como el feto(1,24), durante el tercero, es posible el inicio prematuro del trabajo de parto, que puede controlarse con empleo de tocolíticos.(1) Se han publicado informes de colecistectomía laparoscópica en pacientes embarazadas durante primer y segundo trimestre.

La colangiografía intra operatoria no se efectuará de manera sistemática en la paciente que se opera por colecistitis aguda.(1) La exploración del colédoco incrementa el riesgo operatorio global por arriba de la colecistectomía.(1)

Resultado maternofetales: Durante el primer trimestre, es más alta la incidencia de pérdida fetal. Durante el tercer trimestre, una complicación frecuente de la intervención quirúrgica es la iniciación prematura de parto. La mortalidad materna es baja.(1)

Son raras las enfermedades hepáticas durante el embarazo y son las que se producen como consecuencia del embarazo y las que ocurren de manera simultánea, pero que no se relacionan específicamente con este.(1)

Existe un grupo de padecimientos que se producen en embarazos de alto riesgo y acompañados de hipertensión. Incluyen colestásis intrahepática del embarazo (ICP), hígado graso agudo del embarazo(AFLP) y síndrome relacionado con eclampsia y preeclampsia grave, que se caracteriza por hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y recuentos bajos de plaquetas. Durante el embarazo existe incremento leve de las enzimas hepáticas.

Diagnóstico: La rotura del hígado, que a menudo se diagnóstica de manera tardía, durante la parte final del tercer trimestre, entraña un riesgo muy alto de muerte tanto para la madre como para el feto si no se identifica y se trata con energía.(1) Las pacientes que experimentan hipertensión se quejan de síntomas relacionados, entre ellos cefalea, náuseas y vómitos, malestar epigástrico durante días o semanas. Se sugiere el diagnóstico de hematoma subcapsular por la localización del dolor en el cuadrante superior derecho y/o aumento en intensidad de éste.(1)

EL laboratorio manifiesta sólo transaminasas hepáticas incrementadas. Ictericia leve y aumento de la fosfatasa alcalina. El perfil de la coagulación es anormal, y existe trombocitopenia. La ultrosonagrafía, es de utilidad para establecer el diagnóstico de hematoma subcapsular.

La rotura del hígado o de un hematoma subcapsular se caracteriza por presencia de choque, y debe tratarse con energía. Esta situación clínica constituye una urgencia quirúrgica que requiere terminación urgente del embarazo y control quirúrgico de la hemorragia con objeto de evitar la muerte de la madre. El pronóstico fetal es sombrío, aunque se trate de un embarazo a término.(1,33)

Tratamiento: Los riesgos son tan graves para la madre como para el feto si no se afrontan de la manera apropiada.(1,31) En pacientes con embarazo viable, hematoma hepático y coagulopatía que se encuentran estables, podrá adoptarse un criterio conservador al principio, que consistirá: en reposo, tratamiento de la eclampsia, vigilancia fetal y corrección de la coagulopatía. Efectuar una valoración ecográfica seriada del hematoma. La cesárea es una indicación frecuente. Esta permite, además, la valoración operatoria de la extensión del hematoma hepático.(1)

En las pacientes con estallido del hígado, la situación es mucho más grave, y es imperativa la reanimación urgente seguida por intervención quirúrgica para que puedan sobrevivir. Es necesario terminar el embarazo independientemente de la viabilidad del feto. El tratamiento del hematoma hepático es, por lo general, conservador, y el taponamiento se acompaña de mejores resultados que la resección quirúrgica.(1)

Resultados maternofetales: Son desalentadores, por la dificultad para identificar el trastorno y las complicaciones de manera oportuna, la madre está muy grave en el momento de su presentación. Las tasas de mortalidad informadas varían entre 40 y 60%, tanto para la madre como para el feto.(1,33)

El primer informe de un caso de embarazo complicado por obstrucción intestinal fue el de Houston en 1830.(1)

La incidencia de obstrucción intestinal durante el embarazo varía entre un caso por cada 1500 y uno por cada 66.431 partos.(1) Esta variabilidad refleja el fracaso general para comprobar e informar esta complicación.

Aunque las adherencias son la causa principal de obstrucción tanto en embarazadas(55%) como en mujeres que no lo están(64 a 79%)(1), la torsión intestinal es importante en la mujer embarazada y promedia hasta 25% en la mayor parte de las series publicadas.(1) El vólvulo de todos los tipos varía entre 3 y 5% en las series de pacientes no embarazadas.(1,32)

La tasa de mortalidad de la obstrucción intestinal es más alta durante el embarazo que en la población general, incrementada a la supervivencia fetal, lo mismo que a la materna, con aumento de la tasa de defunción fetal conforme prosigue la gestación.

El embarazo, hace que el médico resista a emprender una acción enérgica, por los posibles efectos dañinos de los procedimientos radiográficos, los efectos potenciales de la anestesia o los peligros de la propia intervención quirúrgica. Esta concepción lleva a retraso del diagnóstico y de isquemia intestinal.

Los síntomas variados del embarazo pueden ser causa de confusión que retrasa el diagnóstico e incrementan las complicaciones.

Tratamiento: En general, el tratamiento de las pacientes con dolor abdominal durante el embarazo es el mismo que el que se aplica a la población de pacientes no embarazadas. Los síntomas inespecíficos y atípicos pueden dar impresión de signos y síntomas del propio embarazo durante el primer trimestre. Los signos de obstrucción intestinal son: dolor abdominal, vómitos y distensión que son equivalentes a los de la obstrucción intestinal en la población en general.(1,31)

En los casos de vómitos intensos y persistentes, en particular si se inician después del primer trimestre es importante excluir la presencia de obstrucción intestinal. La estasis prolongada permite la colonización microbiana del contenido intraluminal. El contenido se vuelve fecaloide y de mal olor, después de un periodo de 48 a 72 horas.(1) No hay hipersensibilidad abdominal a menos que la obstrucción se acompañe de compromiso vascular con la isquemia intestinal subsiguiente donde existirá irritación peritoneal, requiriendo la intervención quirúrgica inmediata.(1)

Los exámenes de laboratorio de la embarazada pueden llevar a confusión.

Pueden ser de mayor utilidad otros datos de laboratorio para valorar el equilibrio electrolítico y la función renal por la perdida exógena y secuestro. La deshidratación puede plantear una amenaza importante para la viabilidad del feto en desarrollo.(1)

La radiografía simple de pie basto en el 91% para diagnosticar, obteniéndose patrones típicos. La mortalidad materna y fetal significativas que acompañan a la obstrucción intestinal en la embarazada superan al riesgo potencial de la exposición del feto a las radiaciones.(1)

La obstrucción intestinal con estrangulación representa una complicación grave durante el embarazo con trastorno vascular. Los signos y síntomas clínicos de intestino con infarto se sobreponen a los signos de obstrucción mecánica simple. El dolor abdominal se torna constante. Observándose contractura muscular, hipersensibilidad y reacción peritoneal. Los signos de intestino no viable consisten en fiebre, taquicardia, dolor abdominal localizado y leucocitosis notable. En series informadas(1,31) se encontró intestino necrótico hasta en 23% de las pacientes.

Se requiere reanimación con líquidos enérgicamente para garantizar el flujo sanguíneo uterino y volver óptima la viabilidad fetal, incluyendo la corrección de desequilibrios de líquidos y ácido-básico, control de diuresis, descompresión gastrointestinal y profilaxis antibiótica.

Las dos causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad fetales durante el procedimiento operatorio son hipotensión e hipoxia.(1) El parto mediante cesárea debe preceder al alivio de la obstrucción si la vigilancia fetal pone de manifiesto sufrimiento del feto. A continuación se valora la viabilidad del intestino, y se efectúa resección si es necesario. El tipo de procedimiento quirúrgico dependerá de los datos transoperatorios.(1)

En la tabla 4 y figura 1 pueden observarse causas de obstrucción intestinal durante el embarazo según Mark M. Connolly y cols.(1)

Obstrucción por adherencias: Son la causa más frecuente de obstrucción intestinal durante el embarazo. Con el 55%, en los dos grupos reportados.(1) La presentación clínica varía según el sitio de la obstrucción. La obstrucción intestinal alta se manifiesta con vómitos tempranos, poco dolor y ausencia de distensión abdominal.

Los síntomas de obstrucción de la parte media del intestino delgado pueden ser clásicos o atípicos. Tener en cuenta que, aunque la descompresión gástrica puede mejorar los signos, en la mayoría de los casos el problema no se alivia y se requerirá una intervención quirúrgica. Es posible intentar al principio el tratamiento no operatorio. En presencia de fiebre, taquicardia, dolor abdominal y leucocitosis, la cirugía está indicada, así como la falta de mejoría de la paciente en las 48 horas pese a la sonda nasogástrica debe culminar con laparotomía, que en su defecto ocasionan morbilidad y mortalidad fetal. Durante la cirugía se valora la vitalidad del segmento para efectuar adhesiólisis para aliviar la obstrucción. Si hay dudas de la vitalidad intestinal, se efectuara la resección intestinal.(1)

Obstrucción por Vólvulo: En la torsión pueden ocluirse tanto la luz intestinal como el pedículo vascular, y en estos casos existirá compromiso de la viabilidad intestinal. El tratamiento requiere la intervención quirúrgica de urgencia.(1) El vólvulo representa el 25% de todos los casos de obstrucción intestinal durante el embarazo, la mayoría del intestino grueso (colon sigmoide).(1,33)

La incidencia de vólvulo se incrementa según dure la gestación. Con más frecuencia en los momentos de cambios rápidos del tamaño uterino.(1)

Otras causas: Causas menos frecuentes de obstrucción intestinal como la invaginación ileocecal 5%.(1,31) La obstrucción intestinal por carcinoma del 3,7%, hernia 1,4%.(1) Debe prestarse atención a la aparición de seudoobstrucción aguda del colon (síndrome de Ogilvie) durante el puerperio, en especial después de cesárea. La tasa de mortalidad por obstrucción intestinal ha mejorado del 60% disminuyendo cerca del 6%.(1) Mientras que las tasas de mortalidad fetal se han conservado a un nivel muy alto, entre 20 y 26%. Solo el 33% de las pacientes con obstrucción intestinal terminan sus embarazos después de resolución operatoria.(1)

Se realiza un estudio retrospectivo, prospectivo de pacientes que requirieron de tratamiento quirúrgico de emergencias por parte de la División de Cirugía que concomitantemente cursaban con embarazo o desarrollaron manifestaciones clínicas durante el puerperio inmediato en el Hospital La Paz.

El Hospital La Paz se constituye en el centro de referencia del Distrito 1 de la ciudad de La Paz, Hospital de Segundo Nivel que hasta el año 1994 se constituía como el Centro Materno Infantil La Paz (Garita de Lima).

Se revisan Historias Clínicas de pacientes embarazadas cuyo diagnóstico haya motivado una cirugía abdominal de urgencia por la División de Cirugía en un periodo que comprende de enero l995 a diciembre del año 2000 habiéndose encontrado 9 casos sobre un total de 16.000 partos/cesáreas y analizado: la edad, forma y división por donde se admitieron al servicio, tiempo de evolución pre hospitalaria, antecedentes previos, clínica presentada y su diagnóstico de admisión, forma y causa de acceso a la División de Cirugía, Cirugía realizada, diagnósticos quirúrgicos, precisión diagnóstica y probable causa de retraso, tiempo de evolución y post operatoria al igual que las complicaciones obstétricas y/o quirúrgicas y tratamiento antibiótico realizados, para concluir con un análisis de nuestros hallazgos con los de la revisión teórica de la bibliografía.

En el lapso de 6 años, comprendidos entre enero de 1995 y diciembre del 2000 se ha podido determinar: que en el Hospital La Paz se han atendido 13.482 partos vaginales y efectuado 2.518 Cesáreas con un total de 16.000 procedimientos obstétricos, habiéndose registrados 9 casos de pacientes que requirieron la participación de un cirujano general para valoración y el posterior tratamiento quirúrgico por un cuadro de patología abdominal de urgencia. En nuestra revisión la relación corresponde a un caso de cirugía abdominal de urgencia durante el embarazo y puerperio inmediato por cada 1.777 partos/cesáreas.

Se realizaron tratamiento quirúrgico en 7 pacientes que cursaban embarazo y en 2 puérperas que iniciaron las manifestaciones clínicas en el puerperio inmediato. Con edades que ocupan la 3ra y 4ta década de la vida un rango entre 19 y 39 años (tabla 5 y Fig. 2). Todas procedentes de la ciudad de La Paz y El Alto.

El Ingreso al Hospital se realizó en 7 casos por la División de Gineco-Obstetricia (78 %), 1 por emergencias y 1 por cirugía. Es importante considerar que el tiempo de evolución del cuadro clínico que motivo la consulta al hospital en el caso de las pacientes que cursaban con embarazo en un caso fue menor a las 24 horas, en 3 entre las 24 y 48 horas en 2 entre el 3er día y 5to día y en un caso mayor a los 5 días(tabla 6), por lo que ya podemos analizar el retardo de tiempo en acudir al Hospital que en 2 casos fueron valoradas en otros centros donde inclusive recibieron tratamiento médico, en 3 casos la valoración fue en el hospital por parte de la División Gin/Obst. Indicando el tratamiento quirúrgico por parte de la misma División pero se solicito la valoración del Cirujano por los hallazgos operatorios, y en 2 casos el ingreso se realizó por emergencias a cirugía y cirugía directamente. En los casos de las pacientes que durante el puerperio requirieron la participación de Cirugía acudieron con clínica dentro las primeras 24 horas con indicación de cesárea(tabla 7).

La sintomatología de ingreso para las pacientes embarazadas se detalla en la tabla 8, donde el dolor abdominal es la más frecuente con 86% (dolor hipogastrio en 4, hipocondrioderecho en 1 y difuso en otro), nauseas y vómitos en el 57%, distensión abdominal en un caso (14%). Al examen físico lo llamativo que en el 88% de los casos la temperatura corporal no era superior a 37C, y en solo caso de 38C al igual que en el 88% la frecuencia cardiaca no pasaba de 92 latidos por minuto. Los hallazgos abdominales se mencionan que a la exploración en todos existía dolor abdominal, pero solo en un caso se reporta signo de rebote positivo.

Fueron requeridas participación intraoperatoria en 3 pacientes. En 2 pacientes admitidas por ginecología, se solicito valoración quirúrgica por intensificación del dolor abdominal, mencionado por el cirujano la presencia de distensión abdominal, dolor abdominal difuso con abdomen blando, signos de rebote positivo difuso y ausencia de ruidos hidroaéreos. Aunque se concluyó como cuadro quirúrgico la temperatura corporal de ambas pacientes no fueron mayor a 37,4C. Las dos pacientes que se solicito valoración quirúrgica en el puerperio por: dolor abdominal, distensión, ausencia de eliminación de gases en ambas, y la presencia de sec. purulenta en una de ellas se indico la necesidad quirúrgica donde tampoco se reporta temperatura mayor a 37C(tabla 8).

Los Diagnósticos con los que fueron admitidos en el hospital son: amenaza de parto en 2 casos, trabajo de parto prolongado en 2, quiste de ovario en un caso, apendicitis aguda en uno y colecistitis aguda en otra, en todos los casos el diagnóstico de embarazo estaban enunciados. Y en el caso de las pacientes que cursaban el puerperio quirúrgico en ambos casos, uno fue catalogada como íleo post operatorio y en el otro como absceso de pared(Tabla 9).

La edad gestacional determinada al momento de la indicación quirúrgica uno cursaba el primer trimestre del embarazo, 2 estaban en el segundo trimestre, 3 en el tercer trimestre y una a termino para el caso de las embarazadas, como las dos pacientes del puerperio cursaban embarazo a termino(tabla 10 y Fig. 3).

El tiempo de evolución de internación entre el ingreso Hospitalario a la valoración por Cirugía en la que se indico la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia en 2 entre las primeras 24 horas, que correspondían a las que el ingreso se realizó directamente a la División de Cirugía. En 3 habían transcurrido 48 horas, en 3 no se realizó valoración previa por haber sido requeridos durante el acto quirúrgico. En el caso de las pacientes post cesáreas se solicito la valoración en una a las 72 horas y en la otra hasta el 4to día. Si tomamos en cuenta el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro que motivo la consulta, sumado a los días de internación aumento el tiempo transcurrido con un retraso del tratamiento quirúrgico. (tabla 11)

Los resultados de laboratorio solicitados reportan que, en el 55,5% los leucocitos están por debajo de 9.000 x mm3 y el restante 45,5% no sobrepasan de 13.000 x mm3, en todos lo casos no se obtuvieron valores anormales de glucemia, creatinina que se solicitaron. Estudio ultrasonográfico se realizó solo en 2 casos reportando los diagnósticos de Colecistitis aguda y Quiste de ovario. Por disponibilidad solo se realizaron radiografías en 2 casos (peritonitis generalizada y obstrucción intestinal baja post cesárea). Los diagnósticos posterior a la valoración quirúrgica en todos los casos fueron clínicos.

Los diagnósticos preoperatorios determinados por el cirujano que llevaron a la intervención quirúrgica en 4 casos eran: 3 de peritonitis generalizada, colecistitis aguda y en los 3 que se acudió llamado intra operatorio los de: trabajo de parto prolongado y sufrimiento fetal, abruptio placentario y quiste de ovario torcido. Las 2 que cursaban el puerperio quirúrgico, valoradas por cirugía los diagnósticos eran de peritonitis post cesárea y obstrucción intestinal baja por probable vólvulo de Sigmoide(tabla 12).

Concluyendo con diagnósticos post operatorios para las que cursaban embarazo fueron en 3 de peritonitis generalizada por apendicitis aguda complicada, uno de colecistitis aguda, en los 3 casos que se acudió a quirófano uno por vólvulo de sigmoide, otro por quiste de mesenterio y el tercero por ruptura hepática. En los casos post cesáreas se corroboró un vólvulo de sigma y la otra de peritonitis generalizada por apendicitis aguda complicada(tabla 13 y fig.4). Los procedimientos quirúrgicos se detallan(tabla 14).

La precisión diagnóstica ingreso / post operatoria en el caso de las pacientes que cursaban con embarazo es de fallida en 71% (5 casos) y precisa para los otros 2 casos. En las pacientes valoradas en el post operatorio de cesárea fue fallida en un caso y precisa en otra. Con una precisión del 44% mientras un 66 % (6 casos) de fallida(tabla 15 y Fig.5). Lo que ya nos demuestra la dificultad de la valoración de las pacientes que cursan embarazo y una patología abdominal así como los cambios que presentan los pacientes post operados, que en todos los casos retardan la indicación quirúrgica.

La estancia hospitalaria pos operatoria en el caso de las embarazadas que requirieron tratamiento quirúrgico oscila entre 4 días (colecistitis aguda) y 33 días (peritonitis generalizada) con un promedio de 16 días, que aumenta a un promedio de 17.6 días al tiempo total de internación, con un rango de 3(una transferida) y 35 días (peritonitis generalizada). Que para el caso de las post cesáreas es de 21 y 25 días de post operatoria y 25 y 28 días de estancia total(tabla 16).

En cuanto al uso de antibióticos, difirió según la patología de urgencia en relación con los hallazgos operatorios. Así en caso de las apendicitis aguda con peritonitis generalizada se utilizó triple asociación Ampicilina-Gentamicina-Metronidazol en 4 casos. Así como para uno de los vólvulos de sigmoide, en el otro solo Ampicilina y Gentamicina. En caso de la colecistitis aguda se realizó antibiótico profilaxis por 24 horas Ampicilina, que para el caso del quiste de mesenterio y rotura hepática se prolongo como tratamiento el uso de la ampicilina.(tabla 18)

Las reinternaciones, se dieron en, 8 oportunidades en todos los casos para aquellas que cursaban con embarazo: en un caso para reintervención por peritonitis residual, en otra para segundo tiempo de colostomia y recanalización del tránsito intestinal, ambos en la División de Cirugía y en 5 oportunidades en ginecología por: síndrome pélvico doloroso, amenaza de parto prematuro, en 3 para ser atendidas: parto 2 y 1 cesárea. Es importante mencionar que se tuvo que transferir a un centro de mayor complejidad en un caso(tabla 19). Las reintervenciones se dieron en 4 oportunidades.(tabla 20).

El estado fetal en las pacientes que cursaban con embarazo en el momento de la intervención quirúrgica abdominal, se tuvo 4 óbitos (57%) de mortalidad, 2 partos eutócicos y una cesárea, en los 3 casos sin alteraciones en el neonato. En las pacientes intervenidas por patología quirúrgica post cesárea se registro 1 óbito y del otro no se tiene datos(tabla 21).

Las complicaciones post operatorias registradas fueron los abscesos de pared en 4 casos y en 1 del lugar de emergencia del drenaje, bronquitis aguda e hipoglucemia, recidiva del sangrado en el caso de la ruptura hepática que requirió transferencia a 3er nivel. No se registro mortalidad materna(tabla 22).

El abdomen agudo quirúrgico durante el periodo de gestación y puerperio inmediato, plantean un reto para obstetras y cirujanos de realizar un diagnóstico certero para plantear un tratamiento operatorio oportuno, por las altas tasas de complicaciones y mortalidad fetal, provocadas en su mayoría por el retraso de los mismos.

Se ha determinado en nuestra revisión una tasa global de cirugías abdominales de urgencia de 1 cada 1.777 partos /cesáreas. Para un total de 16.000 durante un periodo de 6 años. James Allen (2), reporta 1 caso cada 451 partos en un periodo de 17 años sobre 41,532 partos. Siendo la patología apendicular la más frecuente en nuestra revisión con el 44.4%. La frecuencia referida por diferentes autores es variable así para J.Allen(2) con una relación de 1 caso cada 4.000 partos, Baer (9,14) reflejan una incidencia de 1/1.764 partos. Cunningham y Mc Cubbin(9,15) se producen una vez cada 555 a 3.300 nacimientos vivos. Gonnet(9) estima la frecuencia entre 1/1.000 y 2.000, y Dufour(7,9) en 1/1.285, Para Babaknia y Black(9) cifra en 1/1.500.

La obstrucción intestinal en nuestra revisión tiene una frecuencia de presentación de 1 cada 8.000 partos, todos por vólvulo de sigmoide, con relación a datos reportados por M.Connolly(1) varía entre un caso cada 1.500 y uno por cada 66.431 partos.

En la mayoría de los casos se realizaron procedimientos retardados debidos a un planteo diagnóstico erróneo, atribuidos a que la presentación sintomatológica se debía al mismo proceso de la gestación, que confunden cuando no se tienen en cuenta otras posibilidades y por otro lado por la forma diferente de presentación modificada por el mismo embarazo. Como podemos ver que el tiempo de evolución clínica al momento de la consulta en el 70 % es superior a las 24 horas, que aumenta aún más por el periodo de observación intrahospitalaria que pasan de las 48 horas. Que en el 66.6% se atribuyó a una causa relacionada al embarazo ó puerperio inmediato que llevó al retardo de la cirugía y en el 33.3% solicitada la participación intraoperatoria con un diagnóstico equivocado.

El síntoma principal y en el 100% fue el de dolor abdominal, seguido por las nauseas y vómitos, como menciona la literatura son síntomas inespecíficos y pueden presentar las pacientes embarazadas. Así como también hemos evidenciado que en el 88.8% la temperatura suele ser menor al de 37,5C. Y no es un factor que pueda descartar el proceso agudo durante el embarazo.

La edad gestacional a momento de la cirugía en el 44.4% se ubican en el tercer trimestre a termino, 22,2 en el segundo trimestre y solo el 11,1% en el primero y 22.2% en el puerperio. Que coinciden con los reportes internacionales.

Todo esto lleva a que la estancia hospitalaria sea prolongada donde el 66,6% es superior a los 21 días, con una morbilidad de 66,6% y una mortalidad fetal del 55,5%. La mortalidad materna es de 0. Reportes mencionados en la literatura varían la mortalidad por apendicitis aguda en el embarazo de 0 a 2,5% dependiendo del tiempo de evolución. Aunque Mark Conno(1), reporta una mortalidad para la obstrucción intestinal del 60 % para los años de 1900 y haber disminuido a 20% la mortalidad fetal se ha mantenido en cifras del 50%. Para el caso de la ruptura hepática la mortalidad es muy alta entre 40 y 60 %.

No se ha encontrado en la literatura médica la relación global de los casos de urgencia abdominal y embarazo-puerperio inmediato sin embargo podemos mencionar que para nuestra revisión corresponde a un caso de patología quirúrgica abdominal de urgencia cada 1.777 partos/cesáreas.

La cirugía abdominal de urgencia en la embarazada corresponde al 6,4% de la cirugía de urgencia y del 1,5 del total de las cirugías realizadas en la División de Cirugía del Hospital La Paz en un periodo de 6 años.

Las pacientes incluidas en el estudio corresponden a 7 embarazadas y 2 durante el puerperio inmediato.

En la mayoría de los casos se acudió a consulta con días de evolución, retardados en algunos casos por haber catalogado como sintomatología relacionada al embarazo.

En el 88.8% fue valorada de inicio por el obstetra.

Es más frecuente la presentación dentro del tercer trimestre 66.6%.

Con una mortalidad fetal del 55.5% y de 0 para la materna.

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