DREA Farmacovigilancia - Laboratorios Bagó de Bolivia S.A.

Los campos marcados con (*) deben ser llenados obligatoriamente para garantizar la recepción del reporte.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
*Nombre():**

*Apellido():**

*Carnet de Identidad ():**

Género:

Edad:

*Telefono:()**

Departamento:

INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Evento Adverso:

Fecha del evento adverso
Ejemplo: 2014-04-08
INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO
*Medicamentos():**

Dosis diaria (Dosis diaria de prescripción):

Indicaciones (motivo de uso):

Fecha de inicio del tratamiento: Ejemplo: 2014-04-08

Fecha de finalización del tratamiento: Ejemplo: 2014-04-08

INFORMACIÓN DE NOTIFICACIÓN
Si el notificador es el Paciente, entonces escoja la opción "Paciente", proceda a la última pregunta y enviar el Reporte presionando el botón "Enviar". Fuente del reporte:

Nombre:

Apellido:

Teléfono:

Autoriza usted a ser contactado por Laboratorios Bagó de Bolivia S.A. si se necesitara información adicional? :