En nuestro país el cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar, seguido del cáncer de mama y ovario. Un estudio de la OPS/OMS indica que la tasa de incidencia en la ciudad de La Paz es de 151.4 por 100.000 habitantes y que afecta al grupo etáreo comprendido entre los 35 a 64 años de edad. El Cáncer de cuello uterino se ha asociado con la pobreza y con baja cobertura de servicios de salud; se lo puede diagnosticar mediante citologías periódicas. El examen ginecológico es de gran importancia y de ser posible se lo debe realizar bajo anestesia general. El conocimiento diagnóstico de la extensión de la enfermedad permite decidir el tipo de tratamiento a utilizar; además la observación de los factores pronósticos podrían ayudar en la terapéutica óptima de cada caso.

La radioterapia es el tratamiento standard en el carcinoma epidermoide avanzado. La exenteración pélvica es el procedimiento quirúrgico que representa la última oportunidad para la curación de un grupo seleccionado de pacientes con cáncer, existiendo la exenteración pélvica anterior, posterior y total.

En el presente estudio se recopilaron datos de patología ginecológica maligna en los departamentos de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y Sucre, tomando como fuente de información los servicios de patología de los hospitales generales de cada uno de ellos, encontrándose un total de 1.719 casos de cáncer de cervix uterino, 231 casos de cáncer de mama y 63 casos de cáncer de ovario, durante los años de 1988 a 1996. Se encontró también una mayor incidencia en las edades comprendidas entre los 26 a 65 años, resultando similar a la de otros países de Latinoamérica como México y Costa Rica.

PALABRAS CLAVE : Exenteración pélvica, extensión de enfermedad, radioterapia.

A nivel mundial el cáncer de cervix uterino ocupa el quinto lugar por importancia numérica. De los 437.000 casos nuevos al año casi el 80% corresponde a países en desarrollo(3).

Sólo en la India se producen cada año 71.600 casos nuevos lo que supone el 16% del total mundial(4).

En la América mueren anualmente más de 30.000 mujeres de cáncer cérvico uterino.

Dentro la patología tumoral maligna femenina, en nuestro país el cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar, seguido del cáncer de mama y cáncer de ovario.

En el presente trabajo nos abocaremos al desarrollo del cáncer de cuello uterino por considerarlo representativo para los objetivos que perseguimos.

Siendo un tumor frecuente, a pesar de los intentos de incrementar su diagnóstico precoz, un número importante de pacientes fallecen por esta enfermedad.

Un reciente estudio de la OPS/OMS indica que la tasa de incidencia en la ciudad de La Paz es de 151,4 por 100.000 habitantes y que afecta más al grupo etáreo comprendido entre los 35 a 64 años de edad(1).

En sentido biológico el factor etiológico se desconoce; no obstante, algunas circunstancias están íntimamente relacionadas con él(6).

El cáncer de cuello uterino se asocia con la pobreza y con baja cobertura de servicios de salud así como con factores e indicadores de riesgo conocidos, como la edad temprana de iniciación de relaciones sexuales, promiscuidad sexual, multiparidad, antecedentes de legrados por abortos iterativos, e infecciones virales, genitales como lo demuestra un estudio epidemiológico donde se establece que más del 90% de todos los cánceres de cuello uterino se pueden atribuir a ciertos tipos de VPH (Virus del Papiloma Humano). De estos el VPH 16 representa la mayor proporción (alrededor del 50%) seguido del VPH 18 (12%), 45 (8%) y 31 (5%), por lo que actualmente se están desarrollando vacunas profilácticas y terapéuticas contra los VPH(2). Es baja la frecuencia de cáncer de cuello uterino en mujeres judías atribuido a la circuncisión de los hombres judíos por lo que se sospecha de la importancia que pudiera tener el esmegma(5).

La sobrevida está directamente relacionada con el estado en el cual el cáncer es detectado. De acuerdo al National Cáncer Institute´s Surveillance, Epidemiology, la sobrevida a los 5 años es del 100% en personas detectadas en estadio inicial in situ, el que decrece a 88%, 51% y 14% de acuerdo a la detección y localización de estadios avanzados(7).

Revisar la casuística de cáncer ginecológico avanzado con datos fidedignos obtenidos de los servicios de patología en los hospitales generales de los principales departamentos.

Realizar un estudio comparativo de los mismos tanto a nivel Nacional e Internacional.

Justificar la necesidad de realizar excenteraciones pélvicas como tratamiento alternativo en estadios avanzados.

Proponer revisión de los protocolos de tratamiento actuales en estados avanzados en el sistema estatal.

Es poco frecuente que el médico pueda diagnosticar un cáncer de cervix uterino en su estadío inicial mediante el examen ginecológico, sólo mediante citologías periódicas.

En pacientes con carcinoma in situ intraepitelial no se nota ninguna anomalía macroscópica; el único hallazgo puede ser una pequeña superficie ulcerada. Frecuentemente, la primera manifestación anormal en el carcinoma de cervix es un manchado poscoito que puede más tarde incrementarse en forma de hemorragia limitada (sangrado intermenstrual) y observarse después de esfuerzos. Más tarde puede aparecer una hemorragia menstrual más abundante (menorragia). En pacientes con carcinoma invasivo pueden observarse pérdidas vaginales serosanguinolentas o amarillentas, particularmente en las lesiones necróticas más avanzadas. Estas pérdidas pueden ser malolientes y estar entremezcladas con una hemorragia profusa. Si ocurre hemorragia crónica, las pacientes pueden quejarse de fatiga u otros síntomas relacionados con la anemia.

Puede haber dolor que se localiza normalmente en pelvis o hipogastrio. Puede ser debido a necrosis del tumor o a enfermedad inflamatoria pélvica. Algunas pacientes pueden quejarse de dolor en el área lumbosacra, y en estos casos debe considerarse la posibilidad de extensión a los ganglios linfáticos periaórticos y raíces lumbosacras. Hay que pensar en la posibilidad de hidronefrosis. Ocasionalmente, el dolor epigástrico puede ser debido a metástasis en los ganglios linfáticos periaórticos altos.

Los síntomas rectales y urinarios pueden aparecer en estadios más avanzados como consecuencia de invasión de vejiga o recto por la neoplasia. En esta situación puede haber hematuria o hemorragia rectal(5).

El examen ginecológico es muy importante, el que se tendría que realizar (si es posible) bajo anestesia general o con paciente obnubilada; de esa manera se podrá obtener una buena clasificación. Debe iniciarse con una exploración bimanual que incluya el examen recto vaginal. Mediante este examen ginecológico se podrá clasificar el estadio del cáncer de cervix. Según la FIGO (Federación internacional de Ginecología y Obstetricia) se clasifica de la siguiente manera:

Estadío 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. Los casos del estadio 0 no se deben incluir en las estadísticas terapéuticas para carcinoma invasivo.

Estadío I Carcinoma estrictamente limitado al cervix (no se pueden incluir los que se extienden al corpus).

Estadío Ia Carcinoma microinvasivo (invasión precoz del estroma) Es diagnosticado solamente por microscopía.

Estadío Ia1 Mínima invasión del estroma evidenciada microscópicamente.

Estadío Ia2 Lesiones detectadas microscópicamente que pueden ser medidas. El límite profundo no muestra invasión mayor que 5mm. tomando la base del epitelio, sea superficial o glandular. La segunda dimensión es decir la horizontal, no debe exceder de 7mm. Lesiones mayores que ésta se las considera estadio Ib.

Estadío Ib Carcinoma clínicamente invasor.

Estadío II Carcinoma que se extiende más allá del cuello pero no se extiende en la pared pélvica, se extiende hacia la vagina pero respeta el tercio inferior.

Estadío IIa El carcinoma no ha infiltrado el parametrio.

Estadío IIb El carcinoma infiltra el parametrio.

Estadío III El carcinoma afecta al tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica; no hay espacio libre entre el tumor y la pared pélvica.

Estadío IIIa Carcinoma que compromete tercio inferior de vagina.

Estadío IIIb Carcinoma que se extiende a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante debido a estenosis ureteral causada por el tumor.

Estadio IVa Invade la mucosa de la vejiga y/o recto y se extiende más allá de la pelvis menor.

Estadío IVb Diseminación a órganos distantes(8).

El screening del cáncer de cervix es un método útil para poder realizar una prevención del cáncer cervical. Está basado en la realización de la citología cérvico vaginal, la misma que tiene una especificidad de 99.8%, esto es menos de 0.2% da un resultado falso positivo, y una sensibilidad de 85%, es decir, que un 15% de las personas cuya citología es interpretada como negativa, tienen lesión cervical.

Es preciso hacer notar que la citología es una técnica de screening y no una técnica diagnostica(9).

Se emplea un sistema de gradación para indicar el diagnóstico de la citología cervical de la clase I a la V, según la gravedad de la anomalía. Se clasifican: I (normal), II (atípica), III (displasia), IV (carcinoma in situ) y V (carcinoma invasivo)(5,6).

Se basa en que el epitelio canceroso no contiene glucógeno y por lo tanto, no capta el yodo como el epitelio normal del cuello o de la vagina, que son ricos en glucógeno; así la aplicación de una solución de yodo puede mostrar epitelio normal de color caoba, mientras las zonas de displasia y cáncer quedan sin teñir y netamente limitadas(5,6-9).

Cuando no se demuestra una lesión macroscópica y el área para realizar la biopsia no esta bien delimitada, la colposcopía puede ser muy útil. Este método estudia si existe transformación de epitelios; el epitelio columnar de la vagina y el cervix a través de metaplasia es reemplazado por epitelio escamoso. La colposcopía permite identificar zonas potencialmente malignas. En numerosos casos el tamaño de la lesión puede ser delimitado mediante éste método, pudiéndose así seleccionar la zona más atípica para efectuar la biopsia(10).

Es un método de diagnóstico concluyente que nos informará sobre el tipo histopatológico (carcinoma epidermoide y adenocarcinoma) y la diferenciación celular (bien diferenciado, medianamente diferenciado e indiferenciado), los mismos que forman parte de los factores pronósticos(11).

El conocimiento del diagnóstico, de la extensión de la enfermedad, es importante para decidir el tipo de tratamiento a utilizar, además la obtención de nuevos factores pronósticos podría ayudar a la individualización de la terapéutica óptima en cada caso, contribuyendo a la elevación de supervivencia de las enfermas afectadas de éste proceso.

El tratamiento quirúrgico es el pilar básico en el tratamiento del carcinoma cervical invasivo en estadíos precoces por tres motivos: 1.- buenos resultados con baja morbilidad y alta tasa de éxito. 2.- permite una exacta valoración del estadío de la enfermedad 3.- suele tratarse de pacientes jóvenes con mínima interferencia con el futuro hormonal y sexual de la mujer(12).

El cáncer invasor del cuello uterino se trata de manera óptima mediante la histerectomía radical y la linfadenectomía pelviana o la irradiación radical de la pelvis para abarcar las principales zonas que representan riesgo de propagación de la enfermedad, es decir los parametrios y los ganglios linfáticos regionales(13).

La radioterapia es el tratamiento standard en el carcinoma epidermoide avanzado de cervix uterino, la neoadyuvancia con quimioterapia está siendo estudiada como responsable en el aumento de sobrevida en el Hospital Santa Cruz (Barcelona España) usando como quimioterápico la Bleomicina, Metotrexate y Cisplatino seguido de radioterapia, obteniéndose en el 45% de los pacientes que completaron el tratamiento una media de sobrevida de 56 meses. Se ha visto que la quimioterapia seguida de radioterapia dan resultados positivos en el control del tumor(14).

La exenteración pélvica es el procedimiento quirúrgico que representa la última oportunidad para la curación de un grupo seleccionado de pacientes con cáncer cérvico uterino, en las que ha fracasado la terapéutica convencional para esta enfermedad y la lesión permanece localizada a la pelvis(15).

Su utilidad ha sido cuestionada por algunos autores, dada la complejidad del procedimiento, su alta morbimortalidad y los bajos índices de curación observados en sus instituciones. También se tiene el inconveniente de que el seguimiento de sus pacientes no es a largo plazo, dado el alto porcentaje de deserción que tiene la población abierta que ahí acude para su tratamiento. Sin embargo, debido a que las etapas avanzadas de la enfermedad siguen ocupando el mayor número de ingresos por cáncer cérvico uterino en instituciones especializadas en el que la neoplasia constituye la principal causa de muerte por cáncer en la mujer, es necesario bajo estas circunstancias, mantener vigente la indicación para el empleo de este procedimiento terapéutico(16).

La técnica de la exenteración requiere de una suficiente experiencia y de grandes medios. En estas operaciones existen hemorragias por lo que se debe disponer de unidades de sangre. La exenteración no es una tentativa para las agonizantes, sino que es una operación casi curativa.

La Exenteración Pélvica Anterior comprende la ablación de la vagina, el útero y los anexos, de la vejiga y de la porción terminal de los ureteres. La Exenteración Pélvica Posterior comprende la ablación de la vagina, del útero, los anexos y el recto sigmoide. La Exenteración Pélvica Total comprende la ablación de la vejiga, porción baja de los ureteres, del útero y la vagina, del recto y del colon pelviano y la exéresis del piso pelviano.

Los factores pronósticos como la edad, el estadío de la enfermedad, el volumen tumoral, la diferenciación celular, el tipo histopatológico, el compromiso ganglionar y la invasión vascular o linfática deben ser analizados para decidir esta conducta radical, ya que el estudio de éstos factores mostró diferencias estadísticamente significativas a favor de pacientes menores de 35 años, que cursaban clinicamente con lesiones centrales, con reportes normales de urografía excretora y cuyos especímenes quirúrgicos mostraron ausencia de invasión vesical y/o rectal; ausencia de invasión al miometrio y/o metástasis a ovarios. El peor pronóstico se obtiene en pacientes con tumor fijo a la pared pélvica, con reporte de obstrucción severa de las vías urinarias, invasión vesical y/o rectal; invasión al miometrio y/o metástasis a ovarios(17). Influyen en el mejor pronóstico: edad menor de 35 años; tumor limitado al cervix y/o vagina; contar con un reporte de normalidad en la urografía excretora previa a la exenteración y la presencia de dos o menos ganglios con metástasis(17).

Se recopilaron datos de patología ginecológica maligna en cuatro departamentos (La Paz, Sucre, Santa Cruz y Cochabamba) tomando como fuente de información los servicios de patología de los Hospitales de Clínicas Universitario, Santa Bárbara, San Juan de Dios y Viedma respectivamente, desde el 1 de Enero de 1988 al 31 de diciembre de 1996. También se obtuvo información sobre exenteraciones pélvicas efectuadas en estadíos avanzados, pero exceptuando La Paz no se tiene datos fidedignos al respecto.

En el servicio de patología del Hospital de Clínicas de La Paz (que también recepciona muestras del Hospital de la Mujer) desde 1988 a 1996 se registraron 1409 casos nuevos de neoplasias de aparato genital femenino, de los cuales 544 (61,4%) son benignos, 865 casos (38,6%) son malignos, (Cuadro 1). De éstos 865 casos malignos el 83,3% corresponde a CA de cervix uterino; 8.3% a CA. de mama y el 3,9% a CA. de ovario. (Cuadro 2).

En los servicios de patología de los Hospitales de Clínicas Universitario, Santa Bárbara, San Juan de Dios y Viedma, se encontraron un total de 1719 casos de cáncer de cervix uterino, 231 casos de cáncer de mama y 63 casos de cáncer de ovario correspondiendo a la ciudad de La Paz 722 casos de cáncer de cervix uterino (42%), CA. de mama 72 casos (31%), CA. de ovario 34 casos

(54%). En Sucre 503 casos de CA. cervix uterino (29%), CA. de mama 107 casos (46.3%) y 15 casos de CA. de ovario (24%), Santa Cruz 104 casos de CA. de cervix uterino (6.05%), CA. de mama 15 casos (6,5%), y 2 casos (3%) de CA. de ovario, Cochabamba nos presentó 390 casos de cervix uterino (22.6%), CA. de mama 37 casos (16%), y 12 casos (19%) de CA. de ovario. (Cuadro 3)

Con respecto a las edades se ha encontrado en los cuatro departamentos que el mayor número de casos con cáncer de cervix uterino estaba comprendido entre las edades de 26 a 65 años haciendo un total de 1.347 casos (78%). (Cuadro 4)

En los departamentos de Sucre, Cochabamba y Santa Cruz se encontró 189 (15%) pacientes con cáncer cervico uterino en estadíos avanzados, 666 casos (67,7%) no estadificados y 128 (13%) pacientes en estadíos iniciales. En la ciudad de La Paz, de 722 casos encontrados, 142 (19.6%) correspondían a estadíos III y IV; 62 casos (8.6%) a estadíos I y II y el resto 418 (57.9%) casos sin estadificación. (Cuadro 5)

En comparación a países de Latino América como México y Costa Rica encontramos que la incidencia es parecida en cuanto a la edad y el estadío (Cuadro 6)(18,19,20).

Con respecto a la histopatología encontrada en los diferentes departamentos, se pudo establecer que de 1719 espéciménes tumorales de cervix: 507 (29.5%) correspondían al carcinoma epidermoide bien diferenciado.

551 espéciménes (32%) al carcinoma epidermoide medianamente diferenciado. 252 (14.6%) correspondían al carcinoma poco diferenciado. 189 (11%) al carcinoma epidermoide indiferenciado. Se encontró también que 59 especímenes (3.4%) corresponden a adenocarcinoma de cervix. CA. In situ 119 (7%). Epidermoide microinvasor 33 (2%) y 9 casos (0.5%) no tienen histopatología. (Cuadro 7)

A continuación se presentaran casos clínicos resumidos de pacientes con cáncer de cuello uterino avanzado, teniendo en común haber sido clasificadas como pacientes imposibles de realizar tratamiento quirúrgico y todas consideradas por otros médicos como terminales.

F. C. M. 38 años, Paciente que en el mes de Marzo de 1995 se la encuentra en estado de coma urémico, con antecedentes de haber sido diagnosticada un año antes de cáncer de cuello uterino, siendo considerada como paciente terminal. En el momento del examen presenta edema generalizado, signos de anemia, secreción vaginal sanguinolenta fétida. Al tacto vaginal se palpa masa tumoral vegetante con infiltración a vejiga y parametrios aparentemente libres. Se la interna de emergencia en clínica privada Sagrado Corazón, realizándose laboratorio y ecografía, encontrándose valores de úrea y creatinina elevados, junto a anemia moderada. El informe ecográfico revela riñón derecho con hidronefrosis y riñón izquierdo atrofiado. Se realiza ureterostomía bilateral para sacarla del coma, objetivo que se cumple observándose mejoría a los pocos días, siendo intervenida quirúrgicamente a la semana realizándose vaciamiento pelvico anterior extrafacial con neovejiga de Bricker. Hallazgo operatorio: tumor pelvico que infiltra vejiga a nivel de la desembocadura de los ureteres, riñón izquierdo escleroatrófico, ganglios para iliacos positivos. El informe histopatológico refiere carcinoma epidermoide invasor medianamente diferenciado. Post operatorio sin complicaciones. El seguimiento fue insatisfactorio por la irregularidad de asistencia a las citas de control, y la falta de cumplimiento al tratamiento instaurado para su cuadro de pielonefritis que se acentuó más en los últimos meses. La paciente fallece a los 9 meses por insuficiencia renal crónica.

N. C. M. 33 años, Paciente que se interna en el mes de Enero de 1996 en clínica privada Sagrado Corazón por presentar un cuadro clínico de un año de evolución, caracterizado por secreción vaginal mal oliente, con cuadros de hemorragia genital intermenstrual y dolor pelviano. Se le realiza examen ginecológico tratándose de un cáncer de cervix estadío Ib a IIa. Con diagnóstico histopatológico de Carcinoma epidermoide indiferenciado e infiltrante de cervix uterino.

Operación: Durante el acto operatorio se observó tumor cervical que infiltra pared posterior de la vejiga con aumento del calibre de los ureteres, realizándose vaciamiento pélvico anterior extrafacial con neovejiga de Bricker. Post operatorio sin complicaciones. Seguimiento insatisfactorio por incumplimiento de la paciente a las citas, presentándose a los 9 meses en mal estado general, con signos de insuficiencia renal, siendo internada en el servicio de medicina del Hospital de Clínicas, detectándose en la urografía stop del medio de contraste a nivel de la anastomosis uretero-ileal. La paciente fallece al mes de su internación.

L. C. 37 años, Paciente internada en el servicio de ginecología del Hospital de la Mujer en el mes de Octubre de 1995 con el antecedente de haber sido diagnosticada un año antes de CA. de cervix uterino estadío IIIb, y haber sido irradiada con cobaltoterapia. El diagnóstico histopatológico refirió tratarse de carcinoma epidermoide medianamente diferenciado invasor de cervix uterino. En el momento de su internación fue valorada por el servicio de Oncología encontrándose persistencia de la lesión tumoral, la misma que le causaba sangrados vaginales y dolor pélvico. Se interviene quirúrgicamente realizándose exenteración pélvica anterior (por el infiltrado a pared vesical) y neovejiga de Bricker. En el post operatorio mediato presentó infección a nivel de pared abdominal por contaminación de la pared operatoria, la misma que superó con curaciones y tratamiento antibiótico. Asistió durante los primeros meses en forma regular a sus controles periódicos, no presentando ninguna complicación, con último control en el mes de noviembre de 1996.

El cáncer de cervix uterino ocupa el quinto lugar a nivel mundial. La patología tumoral maligna predominante en el sexo femenino en nuestro país, corresponde al cáncer de cervix uterino, seguido por el cáncer de mama y cáncer de ovario.

En el presente trabajo se ha tomado al cáncer de cervix como representativo para determinar el tipo de tratamiento a ofrecer, especialmente en los estadíos III y IV que al igual que el CA. de ovario requieren de una cirugía agresiva.

Se han analizado los factores e indicadores de riesgo productores del cáncer de cervix, así como los tipos de virus. Pensamos que al realizar el presente trabajo comparativo con datos obtenidos en los diferentes servicios de Patología de los principales Hospitales de nuestro país como son Sucre, Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, los mismos que son fidedignos; hemos podido constatar que la casuística es la misma y que pese a las campañas de prevención de detección precoz, la enfermedad del cáncer de cervix permanece inalterable. Inclusive llama la atención que se ubica al margen de la literatura mundial, ya que se han encontrado pacientes en edades extremas (15 a 88 años) siendo el grupo etáreo de 26 a 55 años el más afectado y que de acuerdo a los datos obtenidos la mayor parte de pacientes se encuentran en estadíos III y IV, lo que hace que la mujer enferma, al margen de su agonía esté también expuesta a la marginación de su grupo social. Consideramos que el normar un protocolo de tratamiento que rescate a este tipo de pacientes, cumpliría con los postulados observados en Oncología y que son mejorar la calidad de vida y aumentar la sobrevida.

Al presentar tres casos de exenteración pélvica efectuados hemos visto que el manejo de estas pacientes tiene que ser integral, ya que cada caso ha encerrado una historia humana diferente, teniendo ellas en común el conocimiento acabado de su enfermedad pero que en sí alientan la esperanza de vivir un tiempo más , valorando cada día, así como nosotros valoramos cada año.

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