Tratando que, a futuro la mayoría de los pacientes que necesiten cirugía de revascularización (c.r.m.) sean sometidos a la misma prescindiendo de circulación extracorpórea (c.e.c.), es que se desarrolla este estudio en la Clínica Angel Foianini en un período comprendido entre octubre de 1998 a mayo del 2000. Se realizaron 198 cirugías cardiovasculares, 64 de ellas para revascularización y a partir de octubre de 1998 se inicia la serie de cirugías sin circulación extracorpórea en once (11) pacientes seleccionados. En nueve (9) de ellos se realizó un sólo by pass, en uno (1) dos by pass y en el otro tres (3) by pass. Los conductos utilizados fueron la mamaria interna izquierda y vena safena.

PALABRAS CLAVE: Revascularización miocárdica, Preinfarto - Infarto miocárdico.

Está comprobado que la cirugía de revascularización miocárdica, como tratamiento de la insuficiencia coronaria, es altamente eficaz mejorando la sobrevida y más aun la calidad de vida a los pacientes que la requieren.

Desde el año 1968 en que el Dr. René Favaloro describió y difundió la técnica de la revascularización miocárdica directa con uso de vena safena, evento que revolucionó el tratamiento de estos enfermos, se han logrado grandes avances llegando a utilizarse otros tipos de injertos como la arteria mamaria interna, introducida por Green, la arteria radial, la gastroepiploica, la epigástrica y algunas otras. También las técnicas anestésicas, el desarrollo de la circulación extracorpórea y la protección miocárdica durante el arresto, tuvieron un progreso impresionante, brindando cada vez mayor seguridad a los equipos de cirugía. A todo esto hay que agregar el uso de nuevas drogas y el conocimiento de los cambios orgánicos y metabólicos en el postoperatorio, lo que permitió el desarrollo de una especialidad cardiológica cual es la recuperación cardiovascular.

De un universo de 198 cirugías cardiovasculares realizadas en la Clínica Angel Foianini, de Santa Cruz, desde octubre de 1996 hasta el 15 de mayo del 2000, 64 pacientes correspondieron a c.r.m., 53 de ellos con técnica convencional utilizando c.e.c. El número de by pass por paciente fue de 1 a 5, usándose en 42 de ellos injertos con mamaria interna izquierda y vena safena, en 5 sólo vena safena, en 2 doble mamaria, en 3 doble mamaria y arteria radial y en 1 paciente doble mamaria, radial y vena.

Otros casos fueron combinados con cambio valvular aórtico o mitral o cirugía carotídea. En todos los pacientes se utilizó oxigenador de membrana. La protección miocárdica varió entre cardioplejía cristaloide (Saint Thomas) y cardioplejía sanguínea (inducción, mantenimiento y reperfusión)

A partir de octubre de 1998 comenzamos con la serie de cirugías de revascularización sin el uso de c.e.c. Los casos fueron elegidos tomando en cuenta la función ventricular, el número de by pass, las arterias a revascularizar, enfermedades asociadas (i.r.c., diabetes, etc.), la edad del paciente y el tipo de lesiones coronarias. El primer operado con esta técnica fue un paciente de sexo masculino, de 44 años, anteriormente rechazado para cirugía convencional por encontrarse en insuficiencia cardíaca clase funcional III-IV con severa disfunción ventricular. La cinecoronariografía mostraba lesión única próxima al 99 % de la descendente anterior y pobre llenado a través de colaterales. Se realizó by pass con mamaria int. izquierda. Posterior a la cirugía pasó de clase funcional III-IV a clase funcional I-II. El resto de los pacientes recibieron entre 1 y 3 by pass. En dos de ellos se usó sólo vena: en un paciente de 85 años, inestable con una Descendente Anterior grande y en otro paciente de 80 años con lesión única de C.D. sin posibilidad de PTCA, inestable, internado en Unidad Coronaria, al que se colocó puente venoso a C.D. En ambos casos se realizaron en primer lugar las anastomosis proximales a la aorta y se usó shunt intraluminal, además del estabilizador de miocardio tipo OCTOPUS 2. Otra paciente con Insuficiencia Respiratoria Crónica, diabetes y lesión proximal de Descendente Anterior, C.D. grande y dominante que le produjo Infarto Agudo Miocárdico con paro cardíaco, fue reanimada, estimulada con marcapasos y tratada con fibrinolíticos, recibió tres by pass con vena a C.D. y D.G. (más grande que la Descendente Anterior) y art. Mamaria int. a la Descendente Anterior (arteria muy fina de no más de 1 mm) que le produjo injuria perioperatoria anteroseptal. Sólo con la C.D. y la D.G. se pudo usar shunt coronario; en la Descendente Anterior no fue posible por su pequeño diámetro.

Otro paciente con evento isquémico agudo recibió by pass con mamaria int. Luego de ser conectado presentó un episodio de F.V. que fue revertido con cardioversión directa, lo que demoró su extubación. Otro paciente de 78 años, diabético con insuficiencia cardíaca e I.R.A. recibió 2 by pass: mamaria izq. a la Descendente Anterior y vena a la C.D. Tampoco pudo ser extubado precozmente debido a su mal estado general y hemodinámico previo a la cirugía, en el postoperatorio no presentó complicaciones cardiológicas inherentes a la cirugía, pero a los 18 días falleció por complicaciones renales y respiratorias. Los otros cinco casos fueron pacientes más estables, con mejor función ventricular y lesión única de D.A. que recibieron by pass con arteria mamaria, fueron extubados precozmente y no presentaron ninguna complicación.

Existieron dos pacientes más, inicialmente incluidos en este programa, que no se tomaron en cuenta en este trabajo, porque fueron convertidos a cirugía convencional con C.E.C. debido a que ambos tenían arterias intramusculares.

En los primeros casos los pacientes llegaron a quirófano betabloqueados o durante el acto quirúrgico recibieron betabloqueantes endovenosos (propanolol) para mantener una frecuencia cardíaca por debajo de 60. Se usaron dos puntos trasfixantes alrededor de la arteria a revascularizar y la inmovilización del miocárdio se consiguió con un instrumento manual adaptado; posteriormente con la adquisición del estabilizador (OCTOPUS 2 de MEDTRONIC) y los shunts intraluminales, se restó importancia a esto y sólo nos interesó la constante evaluación de la presión arterial media y los cambios electrocardiográficos que temporalmente se puedan presentar. Nuestra vía de abordaje fue siempre la esternotomía media, todos los pacientes recibieron heparinización completa (3 mg/kg). La perfusionista estuvo presente en la sala de cirugía con bomba stand-by en todos los casos.

El postoperatorio mostró diferencias entre este grupo y los de cirugía convencional: extubación más rápida (en quirófano en algunos casos) menor sangrado, ninguno requirió reposición hemática, menor apoyo inotrópico, no se observó vasoplejía ni tampoco eventos neurológicos, renales ni respiratorios.

Si bien la C.E.C. fue y sigue siendo de gran importancia para la realización de la cirugía cardíaca y será siempre un gran aliado para el cirujano, no está exenta de efectos indeseables, aun con el enorme desarrollo tecnológico de esta área. Si en ocasiones es posible prescindir de ella, ya es una preocupación menos, pues el síndrome inflamatorio inespecífico post C.E.C. está presente aunque generalmente tiene un curso benigno.

Creemos que es posible hacer la cirugía de coronarias sin C.E.C. llegando a una revascularización completa. Nosotros empezamos con las arterias anteriores y más expuestas del corazón pero trabajos presentados en congresos internacionales por autores con una gran casuística nos demuestran que es posible la revascularización de los ramos más posteriores. Esta es la tendencia mundial y nosotros seguiremos este camino.

El grupo de pacientes de nuestra serie fue heterogéneo, digamos que no fueron casos ideales seleccionados para empezar un programa, aun así estamos alentados para el futuro con los resultados. Si bien en los primeros casos operados en centros del exterior éstos fueron evaluados con reestudio hemodinámico para observar la permeabilidad de las anastomosis, en nuestro medio por problemas económicos y culturales, hacemos sólo seguimiento clínico que hasta ahora es satisfactorio. El paciente fallecido a los 18 días

de la cirugía, no lo tomamos como un fracaso o falla de la técnica pues se trataba de un paciente de rescate y el deceso seguramente se hubiera producido, incluso antes, si no se hubiese intervenido pues su estado clínico previo era muy comprometido.

En cuanto a las vías de abordaje existen otras como la minitoracotomía izquierda, la esternotomía parcial, etc.; nosotros preferimos la esternotomía media por la facilidad que ofrece en caso de complicaciones que obliguen a entrar en C.E.C. Además que en los últimos tiempos la tendencia de muchos centros es volver a este tipo de acceso especialmente para la revascularización completa.

Finalmente, podemos decir que estamos en condiciones de seguir con ésta técnica llegando cada vez a arterias de más difícil acceso y utilizando más injertos arteriales, sin perder de vista que la clínica y el caso sean una indicación para realizarla.

1. Bertolasi. Cardiología 2000. Tomo 3 Pág: 2016-2032

2. American Heart Journal 1999. 138 (5): 983-986,

3. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery jul. 1998, 116:68-73.

4. The Annals of Thoracic Surgery. Sept. 1998. Vol 66 n°3 Pág: 961-962

5. The Annals of Thoracic Surgery. Febr. 1999. Vol. 66 n°2 Pág. 500-503

6. The annals of Thoracic Surgery. Agosto de 1998. Vol. 66 n°2. Pág: 471-476

7. Revista Brasileira de cirugía Cardiovascular Jun-sept 1998. 13.3 Pág: 194-197

8. Revista Brasileira de Cirugía Cardiovascular Abril- jun 1997. 12.2. Pág: 115-121

9. Revista Brasileira de Cirugía Cardiovascular Julio- sept. 1997. 12.3 Pág: 226-231