La existencia de pus en la cavidad pleural (empiema), es una complicación que se presentó en un alto porcentaje, más del 95%, en pacientes transferidos de otros servicios o provenientes directamente de zonas provinciales o rurales, al Departamento de Cirugía del Instituto Nacional de Tórax de La Paz. Un alto porcentaje curó con drenajes y lavados pleurales.

Cuando fracasa el tratamiento del empiema agudo y se produce marcado engrosamiento de las pleuras parietal y visceral, estamos frente al empiema crónico y paquipleura, que solamente puede resolverse mediante decorticación quirúrgica.

El objetivo es demostrar la resolución total mediante cirugía y exéresis de ambas pleuras.

Se efectuaron 327 casos de toracotomía anterolatero posterior durante 12 años, de 1978 a 1989. Las edades en las que se realizó la cirugía variaron entre los 9 y los 89 años. La mayor incidencia se presentó entre los 19 y 40 años. El 72% fueron varones y el 28% mujeres.

Todos los pacientes fueron operados por toracotomía y decorticación pleural, procurando a veces extirpar íntegramente el bolsón pleural sin ser abierto. En la gran mayoría de los casos, la pleurectomía se efectuó por segmentos mediante incisión en cruz, en la pleura visceral y pleurectomía extrapleural de la parietal.

* Ex-Jefe del Departamento de Cirugía del Instituto Nacional de Torax, La Paz - Bolivia

PALABRAS CLAVE: Empiema Pleural, Toracotomía, Pleurotomía.

El Empiema Pleural, es una enfermedad complicada, que si bien, es observada cada vez con menor frecuencia por el advenimiento de la antibioterapia, y su incidencia es menor en países desarrollados, no sucede así en los que se encuentran en desarrollo, donde constituye un verdadero problema de salud, con costos hospitalarios elevados por la prolongada permanencia en los servicios de tratamiento.

En Bolivia, país con similares problemas económicos y médico-sociales a otros latinoamericanos, con una gran población campesina, con centros rurales separados por grandes distancias de los centros urbanos, con malas vías de comunicación, con alta incidencia de morbimortalidad de enfermedades broncopulmonares especialmente en la niñez; se añaden factores educacionales de higiene y alimentación, constituyendo esta enfermedad un problema de salud en los centros médicos especializados. Lo cierto es que, ya sea considerado en general para muchos países o en particular para otros, resulta ser una seria complicación médica a la que es necesario entregar especial dedicación para su tratamiento.

Se define el empiema, como la presencia de líquido infectado en la cavidad pleural, subsecuente a enfermedad aguda pulmonar, traumatismo intenso o intervención quirúrgica de tórax, ya sea por diversas causas etiológicas, como la neumonía bacteriana, roturas de cavidades pulmonares infectadas, heridas penetrantes por arma blanca o de fuego y cirugía de la cavidad torácica.

Estas circunstancias originan, un estado de síntomas violentos y agudos: gran sudoración, dolor, fiebre alta, taquicardia tos seca y persistente, cianosis, disnea, murmullo vesicular abolido, inmobilidad del hemitorax afectado. Es importante anotar que los antibióticos han modificado mucho el aspecto clínico del empiema agudo. La punción torácica confirma el diagnóstico con la obtención de pus fétido.

Es útil destacar, que al tratar el empiema pleural, se está ante una situación, que de entrada significa un estado resultante de varias complicaciones que se suceden unas a otras. Es decir, un empiema no es una enfermedad primaria, que tiene su inicio independiente y único; tienen que haber otras enfermedades previas como punto de partida.

Durante los años 1978 a 1989 (12 años), fueron tratados 327 casos, por empiema pleural, en el Departamento de Cirugía del Instituto Nacional de Tórax de La Paz, Bolivia.

Más del 95% de estos pacientes fueron transferidos de otros servicios, o provenían directamente de zonas provinciales o rurales, siendo considerados de entrada, por el tiempo de duración y evolución de su enfermedad, en estado crónico, es decir con sintomatología no menor a las seis y ocho semanas. Muchos de ellos recibieron tratamiento variado, especialmente con antibióticos.

Empiema Agudo.- La presente comunicación no se refiere a este estado de la enfermedad, sin embargo, haré una breve referencia de nuestra experiencia. Cuando la sospechamos, la confirmamos con una toracocentesis.

Nuestro primer paso es vaciar el contenido purulento generalmente hipertensivo, mediante pleurotomía de urgencia, que permite descomprimir el hemitorax.

Cuando se trata de empiemas de origen no tuberculoso es conveniente realizar limpieza quirúrgica con toracotomía clásica sin esperar mejores condiciones. Es diferente, cuando su origen es bacilar combinado con otras bacterias, en estos casos el tratamiento será mediante drenajes de pleurotomía y apoyo en el tratamiento específico.

El tratamiento del empiema agudo requiere de atención y paciencia. Es muy importante la aspiración y el drenaje permanente en frasco de sifón; desde el drenaje simple o el de doble pleurotomía, hasta los métodos de aspiración graduable con aparatos (Figs. 1 y 2). 10 casos fueron tratados con aplicación de la válvula de Heimlich que no requiere frasco especial de aspiración (Fig. 3).

Hacemos lavados diarios con soluciones furacinadas, o de DG-6 etiletanoil al 10 por mil,

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3 Válvula de heimlich

para ambos medicamentos en agua estéril 500 ó 600 ml. seguidos de instilaciones con antibióticos de elección previo estudio bacteriológico y antibiograma, dejando cerrado el tubo de drenaje durante 6 horas al día, en todos los casos excepto cuando existen fístulas. Se indican ejercicios respiratorios de fisiote-rapia, para estimular la expansión pulmonar.

Con estos procedimientos, un número apreciable de enfermos logran su curación, desapareciendo la cavidad pleural y dominando la infección, que además fue tratada con antibioterapia parenteral u oral.

Empiema Crónico.- Cuando fracasa el tratamiento del empiema agudo, al que hemos hecho referencia, ya sea por que el pulmón esta demasiado dañado y no puede expandirse, por que la pleura se ha transformado en una dura capa fibrótica de tejido conjuntivo que envuelve el parénquima (Fig. 4), o por que no cerraron las fístulas broncopleurales, y por lo tanto habrán transcurrido semanas y meses; estaremos entonces frente a una etapa más avanzada y complicada del empiema agudo, el empiema crónico, cuya solución se encontrará con la práctica quirúrgica.

Consideramos que el empiema ha pasado al estado de cronicidad, cuando tiene duración mayor a las seis a ocho semanas; otros servicios establecen un tiempo menor.

Fig. 4

Transcurrido este tiempo y considerando que ha fracasado el tratamiento del empiema agudo, sin conseguir expandir el pulmón y la obliteración del espacio pleural; en nuestra experiencia, observamos que ocurren dos formas de complicación:

a- Paquipleura, cavidad pleural residual, no supurada, con o sin fístula.

b- Paquipleura, cavidad pleural residual, supurada, con o sin fístula.

a- La infección del líquido pleural, tiene otras implicaciones importantes, además de la infecciosa.

b- La infección pleural ocasiona inflamación aguda, seguida rápidamente de derrame seroso turbio.

c- La cavidad pleural se convierte en un verdadero absceso.

d- Hay formación de membranas piógenas y gran infiltración fibroconjuntiva a nivel pleural.

e- Para curar el empiema, es imprescindible la obliteración de la cavidad pleural.

f- Es necesario que cierren las fístulas broncopleurales.

g- En ocasiones tiene tendencia a enquistarse, formando firmes adherencias.

h- Rara vez se aísla en una bolsa mediastinal, sin contacto con la pared torácica.

Conceptos de Evolución.- Consideramos que una vez producido el empiema, es importante procurar la decorticación en tiempos no mayores a las 5 y 8 semanas. La exeresis pleural será más difícil y quizá imposible de realizar en mayor tiempo por la progresión de la fibrosis, y cuando exista importante colapso parenquimatoso con adherencias, la cirugía será un fracaso.

Cuando se opera muy tardíamente, con deformación muy marcada del plano costal del hemitorax (Fig. 5), sus diámetros normales no podrán ser recuperados, debido a que la pleura parietal probablemente no pueda ser extirpada por su penetración en el plano de la fascia endotorácica.

Estas experiencias indican que la decorticación pleural, no debe realizarse ni muy precozmente, en los estados inflamatorios agudos, ni muy tardíamente, cuando los resultados no serán satisfactorios. Sin embargo el tiempo puede ser mayor en los casos de etiología tuberculosa.

Técnica Operatoria.- La operación de la decorticación pleural (Exéresis de las pleuras

Fig. 5

parietal y visceral), se realiza mediante toracotomía anterolatero-posterior clásica, en raras ocasiones se necesita resecar una, y más raramente aún dos costillas. Se procura extirpar íntegramente el bolsón pleural sin ser abierto, aunque casi siempre el saco se abre, siendo importante encontrar el plano de clivaje, que está a partir del borde de la incisión, por debajo de la costilla, continuando con el dedo el despegue. Generalmente hay fuerte retracción (Figs. 6 y 7) y adherencias demasiado firmes, razón por la que pudieran lesionarse importantes elementos vasculares, nerviosos o digestivos. No vale la pena entonces insistir en la resección en bloque del bolsón pleural. En nuestra experiencia en más del 90% de los operados con decorticación pleural, la pleurectomía se efectuó por segmentos, comenzando por la extirpación de la pleura parietal, en forma extrapleural, por el plano de la fascia endotorácica (Fig. 8), por encima y por debajo del espacio intercostal seccionado. La pleura visceral, por lo general se encuentra menos engrosada que la parietal, procediendose a extirparla mediante incisión en cruz y por cuadrantes (Fig. 9).

Existe un lugar de unión de ambas pleuras delimitando la cavidad, que se presenta como la línea gruesa a manera de cordón, que es necesario seccionar con electrobisturí, teniendo especial cuidado y de acuerdo con las diferentes zonas de adherencia, de lesionar como ya se dijo, arterias intercostales, la aorta, Vena cava superior y ácigos, nervio frénico y esófago. La separación de estos elementos se ve muy dificultada cuando existen formaciones calcáreas en la paquipleura.

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

En ciertas ocasiones es preferible no insistir demasiado en extirpar tejido fibrótico muy adherido a venas y arterias.

En ocasiones puede una decorticación pleural ser combinada con resección pulmonar, especialmente en tuberculosis. En nuestro servicio, han sido muchos los casos operados de pleuroneumonectomía extrapleural.

De todos modos vale la pena destacar, que la decorticación pleural, es una operación que exige experiencia y habilidad del cirujano.

La (Fig. 10), nos permite apreciar el aspecto macroscópico anatomopatológico de las pleuras resecadas, de aspecto brillante y en este caso de más de 1 cm. de espesor; a la izquierda la parietal y a la derecha la visceral, extirpadas con la técnica descrita por segmentos.

Los 327 casos, que recibieron tratamiento médico-quirúrgico, durante los años 1978 - 1989, (12 años), como dije anteriormente corresponden al empiema crónico, que a continuación se presenta.

Edades: Están representadas en la (Fig. N 11), la mayoría de los enfermos están comprendidos entre los 15 y los 30 años de edad y estos con mayor incidencia entre los 20 y 25 años, es decir, son pacientes jóvenes. Antes y después de estas edades, su frecuencia disminuye, especialmente y en forma paulatina a medida que la edad avanza, haciéndose más infrecuente a partir de los 60 años.

30 niños menores de 9 años fueron decorticados por complicaciones purulentas metaneumónicas, la evolución de estos últimos fue muy satisfactoria y con menores complicaciones postoperatorias que otros mayores, ninguno de ellos tenía compromiso etiológico tuberculoso.

Sexo: Observamos marcado predominio en los varones.

Varones, 236 casos = 72%

Mujeres, 91 casos = 28%

Neumonía Bacteriana 129 casos

TBC. Pulmonar 104 casos

Absceso Pulmonar 10 casos

Traumatismos Torácicos

(Heridas de bala y Arma Blanca) .. 42 casos

Causas Indeterminadas .. 36 casos

Absceso Subdiafragmático .. 6 casos

Total 327 casos

Fig. 10

Fig. 11

Por la importante incidencia de la tuberculosis pulmonar en el país, es posible que muchas de las causas indeterminadas pudieran corresponder a esta enfermedad; en varios de esos enfermos se realizó tratamiento tentativo con evolución favorable. A veces resulta muy difícil aislar el B.K., en líquido pleural purulento.

Bacteriología: En gran parte el éxito del tratamiento y la posibilidad de poner al paciente en condiciones favorables para hacer una decorticación pleural, dependerá del estudio bacteriológico, de los cultivos y antibiogramas que se efectúen. No debemos contentarnos con informes que no demuestren desarrollo bacteriano. En estos casos, debemos insistir reiteradamente. En la (Fig. 12), se indica la frecuencia bacteriológica que hemos encontrado en los enfermos tratados. Como puede apreciarse, la neumonía bacteriana y la tuberculosis asociada a otras bacterias tienen frecuencia etiológica mayor, aunque un 11.3%, es para nosotros una incógnita, que posiblemente tenga mucho que ver con la tuberculosis, porcentaje que no demostró desarrollo bacteriano.

Fig. 12

Hemos observado predominio de localizaciones derechas.

5 pacientes, recibieron tratamientos con drenajes bilaterales por presentar lesiones que afectaban las dos cavidades pleurales; aunque, la decorticación se efectuó únicamente en el lado considerado como el más dañado. La (Fig. 13) indica con detalle la relación de referencia.

Fig. 13

Fig. 14

El estado preoperatorio anatomopatoló-gico promedio de nuestros casos operados se expresa en las (Figs. 14 y 15), cuyos estudios radiográficos, dan idea de las lesiones de la casuística que presentamos con importante cavidad pleural y marcada paquipleura y retracción costal. Todos fueron tratados con drenajes, lavados e instilaciones previos, hasta lograr aceptable estado preoperatorio, con dominio de infección en muchos de ellos.

Mortalidad: 8 casos, en el postoperatorio inmediato, por marcado compromiso del estado general, insuficiencia cardiorespiratoria y renal.

Fig. 15

327 Pleurotomías

310 Decorticaciones

17 Operaciones de Shede

- Evolucionaron satisfactoriamente 307 c. 93,9%

- Muertes por causas renales, hepáticas, cardiorespiratorias, mal estado general, alcoholismo, senectud 8 c. 2,4%

- Buena Evolución de expansión del parénquima, aunque no fue posible corregir la deformidad escoliótica o la retracción torácica 12 c. 3,7%

La decorticación pleural en el empiema crónico con abundante infiltración fibrosa, es el método más aconsejable para la restitución funcional pulmonar y recuperación de la elasticidad de la pared torácica.

1. Hotihane, D.O.B., Tórax, 19: 268, 277. 1979

2. Ehler A.A. Int. Abstr. Surg, 72: 17-38-86

3. H. Le Brigand, Tratado técnica quirúrgica, Patolog, Pleural, Nov. 7.