La comparación de estudios intraoperatorios por cortes en congelación, e improntas o una combinación de ambos métodos se analiza a la luz de la literatura médica, desde la publicación de Dudgeon y Patrick en 1927, y la experiencia del autor en un hospital general de La Paz en tiempos diferentes. Asimismo, se ilustran algunos casos que avalan esta metodología.

En los 100 casos de estudios intraoperatorios sólo por cortes en congelación se encontró un falso positivo y un falso negativo. En los casos estudiados por improntas, teniendo en cuenta, asimismo, la modalidad del "aplastamiento" de un pequeño fragmento del tejido y luego su extendido, especialmente en procesos del sistema nervioso, se diferió su diagnóstico en tres oportunidades. En los casos que se utilizaron ambos métodos no se encontraron discrepancias entre el diagnóstico intraoperatorio con esta combinación de ambos y aquellos por inclusión en parafina de los tejidos estudiados.

Finalmente, se señala que la utilización de ambos métodos en los estudios intraoperatorios es complementaria y recomendable porque permite obtener un buen detalle citológico y una visión histológica de la lesión.

A comparison of the intraoperative studies by frozen sections and touch imprints or a combination of both methods, is review in the medical literature, since the report of Dudgeon and Partrick in 1027, as well as the experience of the author in a general hospital of La Paz in different periods. In addition, some cases are presented to illustrate this methodology.

Of the 100 intraoperative studies by only frozen sections a false positive and a false negative were found. In the cases studied by touch imprints, including the ones crushing a piece of tissue and then the smear, partiularly used in nervous tissue, the diagnosis in three cases was differed until the paraffin inclusion studies. No difference was found with the paraffin inclusion studies when a combination of both methods were used.

Finally, that both methods of intraoperative study are highly recommended because it allows to have good cellular detail in the touch imprints as well as the histology pattern of the lesion.

PALABRAS CLAVE : Citología, improntas, estudio intraoperatorio

Dudgeon y Partrick en 1927 describieron la técnica de las improntas como un "nuevo método microscópico rápido para el diagnóstico de los tumores" en base a un estudio de 200 casos de tumores y procesos inflamatorios algunos de los cuales son ilustrados en la publicación respectiva(1). Años mas tarde, Dudgeon, junto con N. R. Barret, publican una casuística de más de mil casos así investigados y cuyos resultados son tan satisfactorios como las preparaciones con cortes en parafina de casos de un espectro más amplio de alteraciones patológicas; además, señalan claramente que del estudio con dicha técnica "parece cierto que las células malignas son diferentes en su aspecto de las células normales", manifestando después que "en un campo donde hay células benignas para comparación el diagnóstico no es dificil"(2). Esto, según Bamforth, destaca el trabajo pionero del Profesor L. S. Dudgeon del Hospital St. Thomas de Londres, aclarando lo que muchos años antes Bland-Sutton dijo que "en el aspecto de una célula cancerosa no había nada característico de esta enfermedad que permita al patólogo identificarla como una célula maligna"(3).

Después aparecen estudios que señalan el valor de las improntas en el diagnóstico de los tumores de diversa estirpe, como de ganglios linfáticos, no solo para descartar la presencia de metástasis sino también de neoplasias primarias permitiendo otros estudios más específicos cuando la impronta indica un proceso, por ejemplo linfoproliferativo, como los inmunocitoquímicos y de biología molecular(4,5).

Asimismo, su utilización en los estudios intraoperatorios junto con los cortes por congelación permite al patólogo tener no solo la imagen histológica sino el detalle citológico a la vez que evalúa rápidamente la muestra para saber si la lesión esta representada o no en ella, en cuyo caso se pueden obtener muestras más representativas para un estudio definitivo por inclusión en parafina(6). Si la impronta revela células tumorales que no se encuentran en los cortes por congelación se deben hacer más cortes para identificar la neoplasia en cuestión(7).

Se revisaron 100 estudios intraoperatorios por cortes por congelación realizados en la Clínica Americana, hoy Hospital Metodista, en 6 años (1970-76), al lado de 23 casos con sólo estudio por improntas (1977-79) así como 27 casos consecutivos de un combinado de ambos métodos señalados (1980-90) con fines comparativos en relación al diagnóstico si era correcto, diferido hasta tener los cortes por parafina o si era falso positivo o falso negativo. Asimismo, se presentan en forma resumida cuatro casos para ilustrar el valor de las improntas.

Las improntas ("touch inprints") se hicieron por la aposición de la superficie de tejido fresco donde se observa una lesión o se presume su existencia o, a veces, por aplastamiento de un fragmento del tejido en cuestión entre dos portaobjetos; rara vez por raspado del mismo y luego su extensión o frotis. Luego su fijación con alcohol etílico de 95°, tinción con hematoxilina-eosina y/o coloración de Papanicolaou y montaje con bálsamo del Canadá, de modo que todo el procedimiento se realizaba en un par de minutos.

Los cortes por congelación se hicieron en un micrótomo con enfriamiento por anhídrido carbónico marca Leitz, su recolección en agua en baño María, su adherencia por calor en horno a 36°C y su tinción rápida con hematoxilina-eosina, requiriendo en total alrededor de 15 minutos.

En los 100 casos estudiados solo por cortes por congelación, que fueron publicados anteriormente(8), cerca de la mitad correspondieron a lesiones de mama (47%) y luego de cerebro (15%) con un falso positivo en un caso donde se diagnosticó glioma maligno en una muestra periférica de un tuberculoma y un falso negativo en un caso de un astrocitoma bien diferenciado que se interpretó como una astrocitosis reaccional. El estudio de ganglios linfáticos (11%), que siguieron en frecuencia, tuvo dos diagnósticos diferidos en casos de linfomas de tipo folicular y Burkitt. De modo que el índice de eficiencia fue de 96%.

En los casos de estudios de improntas se difirieron tres casos, uno relacionado con un tumor mamario, en una mujer joven, que parecía un fibroadenoma aunque no se podía descartar un carcinoma ductal invasor; un carcinoma Gleason 1-2 versus hiperplasia prostática con adenosis y un tumor mesenquimal de partes blandas.

En los casos donde ambos métodos se utilizaron en forma conjunta no se encontraron discrepancias entre los diagnósticos intraoperatorios y aquellos por inclusión en parafina de las mismas muestras. Un cuadro comparativo de los estudios descritos se presenta a continuación (Cuad. Comp.).

Los siguientes casos ilustran algunos estudios intraoperatorios en los cuales las improntas definieron la naturaleza de la neoplasia y permitieron tomar una decisión terapéutica.

Caso 1. Mujer de 52 años de edad con cefalea ocasional y estado confusión mental reciente que luego de un examen neurológico se hizo una tomografía axial craneal que mostró una masa intraventricular en ventrículo lateral izquierdo. Con el diagnóstico de posible ependimoma fue intervenida. Se hizo una impronta de una superficie de corte del tumor que informó de un meningioma meningotelial(8). Dicha masa fue entonces resecada y su estudio por inclusión en parafina confirmó el diagnóstico intraoperatorio.

Caso 2. Mujer de 43 años, con antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada muchos años antes, fue objeto de control radiológico torácico por dolor en hemitórax con el proceso descrito que era subapical y mostró un área nodular en la zona cicatricial. Una toracotomía reveló una masa nodular en lóbulo pulmonar superior derecho que en un estudio por impronta, en una superficie de corte, mostró grupos de células malignas con núcleos ovoideos con nucleolos prominentes sugestivos de adenocarcinoma (Fig. 3 y 4). Se hizo una lobectomía que, al estudio histopatológico, confirmó la variedad descrita de un carcinoma broncogénico en una zona de fibrosis cicatricial, llamado "scar cáncer".

Caso 3. Varón de 64 años con prostatismo de varios meses que en un examen por tacto rectal mostró una zona firme e irregular en un lóbulo prostático y un antígeno prostático específico de 8.0 ng. Una biopsia transrectal, con un estudio por impronta que mostró un carcinoma Gleason(5,6-10), fue seguida de una prostatectomía radical.

Caso 4. Mujer de 58 años, con historia de haber sido sometida a una mastectomía radical izquierda unos años antes, notó un nódulo en el cuadrante superior-externo de la mama derecha que luego de una mamografía fue extirpado (masa de 2.0x5x1.0 cm.). Luego de una impronta fue mastectomizada. El estudio citológico por la impronta mostró grupos de células malignas sin arreglo alguno pero con vacuolas intracitoplasmáticas prominentes en algunas de ellas que traducían la imagen histopatológica de un carcinoma lobulillar invasivo que con frecuencia es bilateral(11).

La evaluación intraoperatoria plantea un análisis por cortes por congelación, ahora en los micrótomos criostatos, versus un examen citológico por el método de las improntas con sus variantes como el de aplastamiento o raspado de las muestras. Al parecer hay consenso al respecto, demostrado asimismo con

nuestra experiencia, de que ambos procedimientos son complementarios, permitiendo así estudiar el patrón histológico de la lesión mediante los cortes por congelación y el detalle citológico más nítido y claro por la técnica de las improntas(12,13,14).

Al respecto, hay importantes casuísticas publicadas, como la de Mair y colaboradores que con uso de ambas técnicas llega a tener un diagnóstico correcto en el 99.5% de sus 206 casos estudiados(15). En la casuística presentada en esta comunicación, si bien pequeña al presente, no se tuvo error diagnóstico en los casos estudiados por ambos métodos. Sin embargo, es necesario conocer las limitaciones relacionadas con el tipo de la muestra pues hay tejidos como el adiposo y el óseo que son difíciles de procesar especialmente por los cortes por congelación.

Por otra parte se considera mejor el empleo de las improntas cuando hay múltiples muestras que deben ser evaluadas durante el acto quirúrgico o cuando las muestras son muy pequeñas y deben ser conservadas para estudio por parafina. Otras ventajas para el empleo de las improntas son el menor tiempo necesario para su realización; el escaso costo de los materiales y del equipo necesario que es muy simple y esta al alcance de cualquier laboratorio, así como la menor posibilidad de contaminar el micrótomo(16). Finalmente, es necesario reiterar la importancia de que la evaluación rápida e inicial por las improntas de una muestra quirúrgica, asegure que la lesión esté representada; caso contrario, es decir si el estudio es negativo por improntas, el cirujano está obligado a un mejor muestreo de la lesión.

Con objeto de adquirir mejor conocimiento de las características citológicas de muchas neoplasias, se puede examinar las neoplasias que llegan al laboratorio de Patología Quirúrgica con improntas que luego se compararan con las imágenes de los preparados histopatológicos(17). Asimismo, su uso en situaciones de lesiones no neoplásicas(18), como en los procesos inflamatorios e infecciosos(19), aún de material de autopsias(19), permite tener no solo más experiencia en sus características citohistológicas sino planear mejor su estudio posterior(20).

1. Dudgeon LS, Partrick CV. A new method for the rapid microscopical diagnosis of tumours: with account of 200 cases so examined. Br J Surg 1927; 15: 250.

2. Dudgeon LS, Barrett NR. The examination of fresh tissues by the wet-film method. Brit J Surg 1934; 22:4.

3. Bamforth J. Pioneer work of Professor Dudgeon in cytologic diagnosis. J Clin Pathol 1963; 16:395.

4. Feinberg MR, Bhaskar AG, Bourne P. Differential diagnosis of malignant Imphomas by imprint cytology. Acta Cytol 1980; 24:16.

5. Koo CH, Rappaport H, Sheibani K, Gerassimos A et al. Imprint cytology of Non-Hodgkin's lymphomas based on a study of 212 inmunologically characteristic cases: Correlation of touch imprints with tissue sections. Human Path 1989; 20, Suppl. 1:1-26.

6. Pickren JW, Burke EM. Adjuvant cytology to frozen sections. Acta Cytol 1963; 7: 164.

7. Godwin JT. Rapid cytologic diagnosis of surgical specimens. Acta Cytol 1976; 20: 111.

8. McMenemey WH. An appraisal of smear diagnosis in neurosurgery. Am J Clin Pathol 1960; 33:471.

9. Steinitz R. Pulmonary tuberculosis and carcinoma of the lung.: a survey of two populations -based disease registers. Am Rev Respir Dis 1965; 92: 758.

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11. Leach C, Howell LP. Cytodiagnosis of classic lobular carcinoma and its variants. Acta Cytol 1992; 36: 199.

12. Suen KC, Wood WS, Sued AA, Quenville NF et al. Role of imprint cytology in intraoperative diagnosis: value and limitations. J Clin Pathol 1978; 328.

13. Wakely PE, Frable WJ, Kornstein MJ. Role of intraoperative cytopathology in Pediatric surgical pathology. Human Pathol 1993; 24.

14. Sulbarán J, de Sulbarán Y, Rosas-Uribe A, Gonzáles JE. La biopsia transoperatoria (peroperatoria) en Patología Quirúrgica: análisis de 515 pacientes consecutivos. Patología 1989; 27: 29.

15. Mair S, Lash Rh, Suskin D, Mendelsohn G. Intraoperative surgical specimen evaluation: frozen section analysis, cytologic examination, or both. Am J Clin Pathol 1991; 96: 8.

16. Kontozoglou TE, Cramer HM. The advantages of intraoperative cytology. Analysis of smears and review of the literature. Acta Cytol 1991; 35: 154.

17. Owings RM. Rapíd cytologic examination of surgical specimens: valuable technique in the surgical pathology laboratory. Human Pathol 1984; 15-605.

18. Silverberg SG. Imprints in the intra-operative evaluation of parathyroid disease. Arch Pathol 1975; 99: 375.

19. Wolf DA, Daniel W, Medeiros J. Mycobacterial pseudotumors of lymph node. A report of two cases diagnosed at the time of intraoperative consultation using touch imprints preparations. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 811.

20. Suen KC, Yermakov V, Raudales O. The use of imprint cytology for rapid diagnosis in postmortem examinations. A diagnostically rewarding procedure. Am J Clin Pathol 1976; 65: 291.