Se trataron por cirugía mínimamente invasiva a 10 pacientes portadores de patología quirúrgica benigna del hígado en el Departamento de Cirugía del IGBJ, La Paz; 2 pacientes con el diagnóstico de hematoma hepático subcapsular en quienes se realizó decapsulación, drenaje y omentoplastía; 4 casos con él diagnostico de quiste hepático no parasitario sintomático en quienes se efectuó destechamiento (deroofing) más omentoplastía y 4 pacientes con quiste hidatídico hepático; en 3 de ellos fue necesaria la conversión a técnica abierta por riesgo de siembra peritoneal, tamaño y ubicación de las lesiones y en 1 caso además por comunicación amplia del quiste hacia la vía biliar principal.

En 1 paciente se logró realizar con éxito la cistoperiquistectomía total cerrada completamente por vía laparoscópica sin complicaciones. Todos los pacientes tratados laparoscópicamente tuvieron una evolución postoperatoria favorable sin morbilidad ni mortalidad y una corta estadía hospitalaria (2,7 días promedio) con mínimas molestias atribuidas al procedimiento.

La cirugía laparoscópica tiene una aplicación indiscutible en el manejo de las lesiones benignas del hígado localizadas en segmentos accesibles con los resultados y ventajas conocidos para esta técnica.

PALABRAS CLAVE : Cirugía laparoscópica, quistes, hematoma del hígado.

A pesar del rápido avance de la cirugía mínimamente invasiva, del mejor equipamiento técnico y de instrumental de gran versatilidad, la cirugía laparoscópica aplicada a la resolución de la patología quirúrgica del hígado ha tenido un avance y difusión limitados, aunque no ha permanecido ajena a la expansión de sus indicaciones. En lo que concierne a la patología quirúrgica benigna del hígado, se han reportado ya varios trabajos en el tratamiento de los quistes no parasitarios del hígado (QNP)(1-4); en la cirugía laparoscópica del quiste hidatídico hepático (QH)(5-7); y de la enfermedad poliquística del hígado(5-8).

Los tumores benignos del hígado como los adenomas y la hiperplasia nodular focal, en la actualidad, también son posibles de ser tratados efectivamente por cirugía laparoscópica con excelentes resultados y mínima morbilidad(9,10).

El manejo del hematoma hepático subcapsular (HHS) depende básicamente de su comportamiento hemodinámico, es decir, si se trata de un HHS no roto o bien de un HHS roto. El primero permite una variedad de actitudes conservadoras, mientras que en el segundo el sangramiento muchas veces de magnitud, obliga en general a una cirugía de urgencia. El tratamiento del HHS roto es entonces fundamentalmente quirúrgico, en tanto que la cirugía estaría indicada en el HHS estable no roto solo excepcionalmente cuando este se hace sintomático, crece rápidamente, o presenta una complicación secundaria que ponga en riesgo al paciente como ser la ruptura o la infección(11).

No hemos encontrado publicaciones previas de la literatura nacional sobre cirugía laparoscópica del hígado. La presente, representa un aporte pionero sobre el tema, y su propósito es presentar la experiencia inicial de una pequeña serie de casos en el manejo laparoscópico de la patología benigna del hígado atendida en el Departamento de Cirugía en el periodo de Julio de 1998 a Julio del 2000.

Entre Julio de 1998 y Julio del 2000, se trataron por cirugía laparoscópica 10 pacientes (5 hombres y 5 mujeres) con una edad promedio de 40,6 años (rango 17 a 69 años) portadores de patología quirúrgica benigna del hígado, como una experiencia inicial.

Todos los pacientes son sintomáticos con manifestaciones de diversas índoles y fueron evaluados clínicamente y estudiados laboratorialmente y por imágenes habiéndose realizado en todos ultrasonografía y TC del hígado como principales estudios de diagnóstico (Tabla 1).

Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general e intubación endotraqueal. El cirujano se ubica entre las piernas extendidas del paciente extendidas y en abducción moderada con ligero anti - Trendelemburg.

Esta ubicación permite comodidad para un trabajo bimanual y con la imagen del monitor al frente. Utilizamos todos los accesos de los trocares para 10 mm. de diámetro que nos permiten disponer de un uso múltiple desde todos los ángulos. La óptica ideal es la de 30, aunque en las lesiones ubicados en segmentos anteriores y laterales, la óptica de visión frontal es adecuada.

El instrumental necesario incluye, una cánula de aspiración de alta presión, un equipo efectivo de electrocoagulación y un separador hepático; el resto de instrumentos son los de uso habitual en colecistectomía laparoscópica.

Iniciamos el abordaje de las lesiones hepáticas de acuerdo a su localización, con la división y disección de los ligamentos redondo y falciforme, y de acuerdo a necesidad ampliamos la disección hacia el ligamento triangular derecho o izquierdo de acuerdo a la localización de la lesión. La sección de los ligamentos no es siempre necesaria, pero permite exponer en lesiones más grandes y posteriores una mayor superficie para un manejo más completo y seguro.

Si se trata de un QNP, el paso siguiente es la punción y aspiración con aguja fina de su contenido, el cual se envía para estudio citológico; luego se completa extirpando completamente toda la cápsula del contorno parenquimatoso con tijeras y electrocoagulación (deroofing), controlando los puntos sangrantes. Se inspecciona la cavidad residual para descartar lesiones nodulares sospechosas de malignidad y finalmente se retira la cápsula extirpada por el trocar dentro del reductor o bien usando una bolsa de polietileno y se envía para estudio histopatológico.

En los casos de HHS, además de la decapsulación, se realiza la aspiración a presión del tejido de licuefacción y coágulos de su contenido que exige un lavado a presión con solución fisiológica tibia para desprenderlo del parénquima sano. La cápsula se fracciona con tijeras para introducirla en una bolsa para su extracción. La superficie cruenta se puede cubrir con epiplon, o dejarla libre instalando drenajes tubulares en la vecindad.

En los casos de QH hepático, la conducta es variable de acuerdo a si se intenta una cistoperiquistectomía total cerrada o bien una cistoperiquistectomía abierta parcial; en este último caso, se comienza introduciendo pequeñas gasas empapadas en solución salina hipertónica para proteger el área del sitio de punción en la superficie más accesible del quiste, luego se esteriliza el contenido con aguja fina inyectando solución salina hipertónica que se deja actuar por unos 10 minutos para luego aspirar a presión el contenido con una cánula gruesa evitando al máximo el derrame de contenido. Una vez descomprimido el quiste se puede abrir la adventicia localmente y en forma controlada para completar la aspiración de la membrana parasitaria, vesículas y detritus del interior. Se completa con la extirpación de la adventicia sobre el borde parenquimatoso en lo posible, retirándola fragmentada en una bolsa de polietileno.

Si se evalúa que es posible la cistoperiquistectomía total cerrada sin riesgo de ruptura del quiste en el intento, se puede obviar la punción de esterilización, especialmente en quistes pequeños o medianos, accesibles y localizados en segmentos anteriores. Usando el separador hepático y combinando la disección roma y aguda con tijeras, pero manteniéndose siempre en el plano de disección interadventicial- parenquimatoso, se procede a enuclear progresivamente el quiste, controlando con electrocauterio y clips los pequeños pedículos vasculo-biliares existentes y controlando la hemorragia de la superficie de disección con electrocauterio y ocasionalmente aplicando colágena.

Para la extracción integra del quiste enucleado, nosotros usamos un recurso propio que consiste en introducir a la cavidad una bolsa resistente de polietileno grande con una boca de 15 cm. de diámetro. Esta se prepara previamente enrollándola a manera de un cigarrillo que se introduce en el reductor de 10 mm. para luego empujarla a la cavidad peritoneal.

El quiste entero se coloca en su interior y finalmente se tracciona la boca de la bolsa firmemente contra la herida umbilical que se amplia 2 a 3 cm., lo que permite presionar la adventicia del quiste contra la pared exponiendo parte de su circunferencia hacia el exterior que se incide con bisturí evacuando su contenido sin posibilidad de contaminación ni derrame.

Diez pacientes portadores de patología benigna del hígado fueron tratados por cirugía laparoscópica. Los diagnósticos fueron los siguientes: HHS en 2 pacientes, QNP del hígado en 4 y QH hepático en 4 pacientes (Tabla 1).

Los 2 casos con diagnostico de HHS eran pacientes sintomáticos con lesiones crónicas de etiología traumática, uno de ellos un hombre de 41 años de edad, albañil, que sufrió un traumatismo en la región toraco-abdominal derecha y el otro caso, el de una mujer de 28 años de edad, con antecedentes psiquiátricos y víctima de abuso físico reiterado.

Ambos presentaban dolor abdominal, hepatomegalia y masa abdominal palpable; en un caso además se presentó fiebre en picos similar a la de un absceso hepático. La TC demostró una lesión grande de 19 x 15 cm. localizada en los segmentos VI, VII y VIII del lóbulo derecho del hígado compatible con HHS (Figs. 2 y 3). En ambos pacientes se realizó con éxito la decapsulación y drenaje del hematoma, siendo necesario para la extracción de la gruesa

cápsula, su fragmentación y extracción en bolsas de polietileno. La evolución post operatoria de ambos pacientes fue satisfactoria y sin complicaciones excepto por fiebre en uno de ellos, que se manejó con antibióticos con buena evolución; la estadía postoperatoria fue de 4 días en un caso y de 10 días en el paciente con fiebre. Finalmente ambos evolucionaron satisfactoriamente y sin otras complicaciones (tabla 1).

Cuatro pacientes tenían el diagnostico de quiste no parasitario del hígado, destacando el caso de un quiste gigante ubicado en lóbulo derecho segmentos IVa, V, VI y VII (Fig. 4). En todos ellos se realizó el destechamiento (deroofing) y la omentoplastía de acuerdo a técnica ya descrita; todos los casos fueron abordados satisfactoriamente y se logro el procedimiento laparoscópico sin complicaciones en todos ellos. No se observaron complicaciones de ninguna naturaleza en este grupo atribuibles a la técnica, la evolución postoperatoria fue excelente con un promedio de 2,7 días de estadía hospitalaria (Tabla 1).

Otros 4 pacientes tenían el diagnóstico de QH hepático, con lesiones de varias dimensiones y localización, como se detalla en la (tabla 1). En este grupo de manejo más complejo por las consideraciones ya expuestas, tuvimos la necesidad de convertir a cirugía abierta nuestros 3 primeros casos por diversas razones, siendo las más importantes las siguientes: riesgo de contaminación peritoneal y siembra, el tamaño de los quistes y su ubicación, y en un caso por presencia de comunicación amplia con la vía biliar principal. Por la vía convencional en 2 de ellos inclusive tuvo que optarse dada la complejidad de las lesiones, por procedimientos parciales tales como la cistoyeyunostomía en Y de Roux en un caso, y la cistoperiquistectomía parcial en otro.

En 1 paciente se logró realizar con éxito la cistoperiquistectomía total cerrada, en un quiste de 10 cm de diámetro localizado en el segmento V del hígado (Fig. 5); el abordaje fue satisfactorio, y el procedimiento sin complicaciones. Para el retiro de la pieza operatoria integra se utilizo la técnica y el recurso de la bolsa de polietileno ya descrita. Este paciente tuvo una estadía postoperatoria de 2 días y su evolución fue excelente y sin complicaciones (Tabla 1).

No tuvimos morbilidad ni mortalidad en la serie, todos los pacientes manifestaron resolución completa de sus síntomas preoperatorios en el seguimiento inmediato y mediato.

Considerando el gran impacto y éxito de la cirugía mínimamente invasiva especialmente en lo que se refiere a la colecistectomía laparoscópica y luego en otras áreas de la patología abdominal, es natural comprender y esperar su difusión y aplicación en el manejo de la patología quirúrgica del hígado.

En la actualidad, varias enfermedades benignas y malignas del hígado están siendo tratadas efectivamente por cirugía laparoscópica. En el campo que nos ocupa de la patología quirúrgica benigna, abundan los reportes de la cirugía de invasión mínima aplicada a los QNP del hígado(1-4-12), la cirugía laparoscópica del QH hepático(5-7-13-16), y también de los tumores benignos del hígado como son los adenomas y la hiperplasia nodular focal en los que se han practicado resecciones hepáticas como la segmentectomía y hepatectomía reglados(9,10-17).

Los QNP del hígado son lesiones que originan por obstrucción, éxtasis o retención causada por hiperplasia inflamatoria epitelial, o bien son secundarios a una malformación embrionaria. La mayoría de ellos son asintomáticos y no acarrean transtornos de la función hepática;

son diagnosticados incidentalmente por ultrasonografía o TC. Solamente un 5% de los pacientes son sintomáticos manifestando dolor abdominal, saciedad precoz, omalgia, cólico, ictericia o disnea; frecuentemente también es posible palpar una masa abdominal en el cuadrante superior derecho.

En estos casos sí está indicado el tratamiento; también cuando presentan complicaciones tales como crecimiento rápido, sospecha de malignidad, ruptura, hemorragia intra o extraquística, e infección(1-5).

Considerando que el síntoma de dolor abdominal en cuadrante superior derecho es inespecífico y que la mayoría de los QNP son asintomáticos, es de rigor el estudio completo preoperatorio para establecer una clara relación entre el dolor y el QNP y si realmente la operación está indicada. No deben dejar de realizase al menos ultrasonografía, endoscopía y TC abdominal como estudios de diagnóstico en la evaluación preoperatoria de estos pacientes(2,3).

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, en el primer caso, el manejo consiste en la aspiración percutánea guiada por ultrasonido o TC y que puede completarse con la inyección de sustancias escolicidas como el formaldehido o el alcohol; sin embargo por su alta recurrencia, cercana al 100% estos métodos están siendo abandonados(18, 19).

La cirugía está indicada buscando el objetivo de descomprimir la lesión y evitar las recurrencias. El procedimiento inicialmente aplicado por Lin y cols(20) en el manejo de la enfermedad poliquística del hígado cumple con este propósito y se mantiene en la actualidad aplicado a la cirugía laparoscópica. Otros procedimientos útiles son la simple fenestración, la marsupialización con o sin parche de epiplon, la enucleación e inclusive las resecciones hepáticas regladas(2-20,21).

La fenestración y destechamiento (deroofing) por vía laparoscópica con o sin omentoplastia es un procedimiento técnicamente simple y que logra el objetivo principal de evitar la recidiva y debe convertirse en la técnica de elección en los casos sintomáticos que requieren tratamiento(2-4-12-22).

En 1991 Z' graggen y cols.(22) reportaron por primera vez el tratamiento con cirugía de invasión mínima aplicada al manejo de los QNP del hígado. A partir de entonces su difusión ha sido rápida convirtiéndose actualmente en la terapia de elección para esta patología cuando es sintomática. Krahenbuhl(2) reporta sus resultados en el manejo de 8 pacientes operados sin morbilidad ni mortalidad concluyendo que el tratamiento de elección es el destechamiento laparoscópico (deroofing) amplio de la parte externa del quiste con omentoplastia de la cavidad residual para evitar la recurrencia. Este autor destaca que el abordaje laparoscópico es seguro y eficaz para los segmentos II,III,IVb V y VIII. Los segmentos posteriores VI,VII y el IVa serían de más dificil acceso.

En los casos asintomáticos el tratamiento laparoscópico se justifica solamente como un procedimiento asociado durante una colecistectomía laparoscópica, ya que plantear un segundo acto diferido para el QNP de hacerse sintomático en su evolución o complicarse, tendría la posible dificultad de un proceso adherencial causado por la colecistectomía previa. Se recomienda el tratamiento laparoscópico simultáneo de todos los QNP si el acceso laparoscópico es factible(2-10).

La cirugía laparoscópica de los QNP del hígado está contraindicada cuando el estudio preoperatorio con TC o resonancia magnética plantea la posibilidad de un cistoadenoma o un cistoadenocarcinoma, situaciones que exigen la extirpación completa del quiste e inclusive segmentectomía o hepatectomía para evitar recurrencias y transformación maligna del tejido remanente.

En todos los casos debe realizarse estudio citológico del líquido aspirado y debe inspeccionarse cuidadosamente la pared de la cavidad quística en busca de lesiones sospechosas de malignidad. En caso de persistir la duda durante el acto laparoscópico, no se debe dudar en la conversión a una técnica abierta para realizar un procedimiento resectivo total(21).

En cuanto al HHS podemos mencionar que su etiopatogenia está ligada generalmente a los traumatismos abdominales de diversa magnitud y severidad, pero también ocurre en otras situaciones como la preeclampsia con o sin síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated, Liver enzymes and Low Platelets), en el pre y postparto. Puede asociarse también a lesiones vasculares hepáticas y tumores primarios de hígado, a iatrogenia, y también pueden ser idiopáticos.

El manejo del HHS roto como se mencionó, es fundamentalmente quirúrgico, existiendo varias técnicas reportadas: drenaje, sutura y hemostasia local, packing, ligadura arterial y también hepatectomías de magnitud diversa, entendiendo siempre que la opción más simple pero que ofrezca los mejores resultados será el procedimiento de elección(11-23,24).

Actualmente la tendencia en general es hacia procedimientos conservadores mientras no sea necesario optar por la cirugía. Pacientes con HHS o hematomas hepáticos que antes habrían sido explorados quirúrgicamente basados en el dolor o la resistencia obdominal, actualmente pueden ser observados con TC secuencial con mucha seguridad, ya que los resultados de cirugía en lesiones no rotas, son desalentadores especialmente en manos de cirujanos no experimentados(25-26).

Ya mencionamos que la indicación de cirugía en el caso del HHS estable no roto solamente se plantea en casos contados, cuando hay riesgo de ruptura, crecimiento persistente o infección. Nuestros 2 pacientes eran sintomáticos, ambos presentaban dolor persistente abdominal, distensión, hepatomegalia, perdida de peso y masa abdominal palpable y uno de ellos además fiebre, astenia, adinamia e hiporexia remedando la clínica de un absceso hepático, la decisión de exploración laparoscópica se impuso sobre los procedimientos conservadores de punción bajo guía ecográfica o TC por su tamaño importante y su localización topográfica (Tabla 1).

En cuanto al manejo de los quistes parasitarios no se discute que la cirugía es la indicación de primera elección en el tratamiento del quiste hidatidico hepático en cualquier etapa de su evolución ya sean estos casos no complicados secundarios asociados(27).

La literatura médica actual publica varios trabajos sobre el tratamiento laparoscópica del quiste hidatídico hepático, provenientes especialmente de paises endémicos para esta enfermedad(5-7-13-16).

Como concepto base debemos indicar que los procedimientos de invasión aplicados al tratamiento del quiste hidatídico hepático deben buscar reproducir los objetivos de la cirugía convencional, siendo lo más importante evitar el riesgo de siembra peritonial; esta última es la complicación más seria intraoperatoria con su consecuencia grave de recidiva e hidatidosis peritoneal.

Los recursos para evitar la contaminación son la punción con aguja fina e inyección de substancias escolicidas, seguida de succión enérgica por aspiración central y luego el tratamiento conectado de la cavidad evitando el derrame y la precaución en la manipulación del material hidatidico tratado con el uso de bolsas adecuadas que permiten una segura exteriorización(15-28). A este respecto la técnica propuesta por nosotros ofrece posibilidades. Tanto en cirugía conservadora como en cirugía radical, la extracción de la pieza debe ser protegida para evitar también la contaminación de la pared abdominal.

En el tratamiento laparoscópico del QH hepático, se proponen básicamente dos procedimientos: la cistoperiquistectomía abierta parcial del quiste previamente esterilizado por punción con aguja fina, dejando parte de la adventicia pegada al parénquima, y la cistoperiquistectomía total con extirpación completa de la adventicia, con esterilización y descompresión previa del contenido parasitario; o idealmente la cistoperiquistectomía cerrada total que extirpa el quiste íntegro por enucleación sin necesidad de esterilización previa, o bien inyectando previamente sustancias escolicidas pero sin abrir la cápsula ni drenar el contenido parasitario. En ambos casos la resección total de la adventicia se logra siguiendo el plano de clivaje existente entre la adventicia y el parénquima hepático sano, siendo necesario el control laparoscópico de pedículos vasculo-biliares de número y diámetro variable de acuerdo al tamaño y localización de la lesión.

La individualización del espacio hepato-adventicial es de primordial importancia en la cistoperiquistectomía total, ya que en él, se debe mantener la disección identificando, ligando, coagulando y clipando los vasos y conductos biliares(15-29).

La cistoperiquistectomía parcial estaría indicada en quistes de localización central, difíciles de abordar y extirpar completamente, y de gran tamaño en proximidad a estructuras vasculares importantes como las venas suprahepáticas o ramos portales principales que plantean riesgos serios en cuanto a hemorragia o embolia gaseosa. En estos casos, es más seguro dejar abandonado un resto de adventicia adherida(5,6).

La cistoperiquistectomía total es posible en quistes pequeños y medianos de localización en segmentos anteriores y laterales, e idealmente del tipo unilocular no tabicados ni multivesiculares, aunque contando con material apropiado de aspiración de alta presión, es posible abordarlos con seguridad eludiendo el riesgo de ruptura y de shock anafiláctico(30).

El abordaje laparoscópico es factible y seguro en los quistes localizados en segmentos hepáticos antero-laterales II al VI según Katkhouda y cols.(10), quienes reportan 6 casos tratados laparoscópicamente. En nuestra pequeña serie inicial de 4 pacientes tuvimos la necesidad de convertir a cirugía abierta en 3 casos por la magnitud de las lesiones, su difícil localización, y en un caso por comunicación amplia con la vía biliar principal, pero sobre todo por el riesgo de contaminación peritoneal; de todas maneras, el acceso por laparoscopía, permitió ganar experiencia en la manipulación de los quistes, la movilización del hígado con sección de los ligamentos redondo, falciforme y triangulares de acuerdo a necesidad, y el drenaje aspirativo sin riesgo de contaminación.

En el cuarto paciente, se logró realizar una cistoperiquistectomía total cerrada por laparoscopía, enucleando íntegro el quiste del segmento V, manteniendo la disección y el control de los pedículos vasculobiliares en el espacio adventicioparenquimatoso, y retirando la pieza completa en una bolsa de polietileno con la técnica expuesta en el presente artículo.

Dos son las complicaciones intraoperatorias más serias a tener en cuenta en la cirugía laparoscópica del hígado: la hemorragia y la embolia gaseosa, esta última felizmente de rara ocurrencia(31). El riesgo de embolismo gaseoso por dióxido de carbono está presente especialmente cuando se realiza segmentectomías o hepatectomías, o en la cistoperiquistectomia al realizarse la transección parenquimatosa con exposición de pedículos vasculares venosos(10).

En resumen, la cirugía laparoscópica del hígado, tiene una perfecta aplicación en el manejo de las lesiones hepáticas benignas que reunan ciertas condiciones locales como ser su tamaño y localización preferente en segmentos accesibles laparoscópicamente como son los segmentos laterales II y III y el segmento IVb del lóbulo izquierdo, y los segmentos V y VI del lóbulo derecho. Los avances tecnológicos rápidamente harán posibles mayores y más complejos procedimientos sobre el hígado, especialmente superando dificultades de exposición y control vascular. Un aporte es por ejemplo el concepto de "hand assisted laparoscopy", que se refiere a la posibilidad de la introducción de la mano del cirujano en la cavidad abdominal através de una incisión ajustada, utilizando un guante especialmente diseñado para evitar la fuga de aire, permitiendo la manipulación directa de las lesiones tumorales o quísticas grandes o difíciles, facilitando su exposición y disección(32).

Nuestra experiencia inicial, aunque reducida, comparte estos conceptos, pensamos que sin duda, la cirugía mínimamente invasiva se impondrá con el tiempo sobre el tratamiento abierto tradicional. Gradualmente esperamos incursionar en procedimientos más complejos del tipo resectivo, los que, como demuestran las publicaciones de otros grupos, y dotados del instrumental y el entrenamiento adecuados, son perfectamente factibles.

A Grecia por su colaboración en la transcripción del texto.

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