El corazón, órgano sin igual, tan constante y vital en su función incansable, pero muy sensible una vez que se trastornan sus ritmos musicales. Ningún otro órgano ha sido capaz de inspirar a tantos talentos en la creación de sus grandes obras.

El propósito de este artículo es describir en detalle todo los aspectos en el manejo de las lesiones cardiacas, desde su historia hasta las ultimas vertientes del pensamiento quirúrgico y su influencia en el manejo de las mismas.

Las primeras descripciones de lesiones cardiacas aparecieron en La Ilíada, que contiene referencias específicas a la exsanguinación como causa de muerte y de cuerpos extraños intracardiacos. En la muerte de Sarpedon (1) describe un episodio de hemorragia exsanguinante por una lesión cardiaca. En la Ilíada (2) se registra el impulso cardiaco transmitido a través de una lanza que había penetrado el corazón de Alcatoo: "El héroe Idomeneo lo atravesó en medio del pecho con la lanza...y cayó al suelo estrepitosamente con la lanza fija en el corazón que, como aun latía, hacía que esta se sacudiera por el otro extremo". En el Papiro de Edwin (3) , escrito hacia el año 3000 antes de Cristo, pueden encontrarse otras descripciones iniciales de heridas penetrantes del tórax.

La historia de las heridas cardiacas puede ser clasificada en tres períodos según Beck (4). El período del misticismo, que se extiende hasta el siglo XVII, constituye el primero de ellos. Durante el mismo, las heridas de corazón se consideraban uniformemente mortales. El segundo periodo se inicio en 1882 y culminó con el periodo de las suturas. Fue el periodo de observación y experimentación. Hipócrates (5) mencionó que todas las lesiones cardiacas eran mortales. Numerosos autores como Ovidio (6), Celso (7), Plinio el Viejo (8), Aristóteles (9) y Galeno (10) estaban de acuerdo en considerar que este tipo de heridas eran necesariamente mortales. Aristóteles aseveró: "Por si solo el corazón, entre todas las vísceras, no puede soportar una lesión grave. Esto es de esperarse porque, cuando se destruye la fuente principal de la fuerza (el corazón), no hay ninguna ayuda que pueda ofrecerse a los otros órganos que dependen de él." Galeno describió que cuando los gladiadores sufrían lesiones cardiacas todos morían.

Paulus Aegineta (11) describió poéticamente el drenaje del taponamiento pericárdico. "Cuando se hiere el corazón, el arma se encuentra en lado izquierdo del tórax y parece no hallarse en su cavidad, sino fija en otro cuerpo, y a veces se acompaña de un movimiento pulsátil; se producen descarga de sangre oscura si logra encontrar salida, frialdad, sudores y desfallecimiento, y la muerte sobreviene en corto plazo." Falopio (12) describió la diferencia entre las lesiones cardiacas ventriculares derechas y izquierdas ."Las heridas del ventrículo derecho se pueden distinguir de las del izquierdo; de las primeras sale sangre negra, y de las segundas sangre roja".

Pare (13) describió las lesiones cardiacas y sus signos de la siguiente manera: " Por estos signos es posible reconocer que el corazón esta lesionado, si sale una gran cantidad de sangre por la herida, si el temblor se ve en todas los miembros del cuerpo, si el latido del pulso es débil y fugaz, si el color de la piel se vuelve pálido, si la víctima es presa de sudores y desmayos frecuentes y sus partes acras se vuelven frías, la muerte esta cerca" Este mismo autor (14) también describió en su obra maestra Apología y Tratado el pronóstico de varias lesiones incluyendo las de corazón. Además, describió los hallazgos de la autopsia de una herida cardiaca por arma blanca (15)

"En Turín vi a un caballero que lucho con otro que le propino un estocada bajo la mama izquierda que penetró en el corazón. No cesó, sino que atravesó a su enemigo con muchas estocadas y luego huyó. El primero lo persiguió unos 200 pasos, y por último cayo muerto." En la necropsia describió: "encontró una herida en el corazón de tamaño suficiente para colocar un dedo en ella y una gran cantidad de sangre sobre el diafragma.

Fabricius (16) y Boerhaave (17) compartían la frustración en el intento de tratar cualquiera de estas lesiones. Este periodo, en donde se aceptaba la muerte después de toda lesión cardiaca dio luz al periodo de la observación, en donde se define como retos científicos basados en la creencia que todas las lesiones cardiacas eran fatales. Holerio (18) fue el primero que propuso que las lesiones cardiacas podrían ser curadas, y que no todas eran necesariamente mortales. Wolf (19) en 1642 fue el primero en describir una herida cardiaca cicatrizada.

Senac (20) concluyó en 1749 que todas las lesiones cardiacas eran serias, aunque una herida penetrante puede cicatrizar y no ser mortal. Veinte años después Morgagni (21) hizo una observación clásica que atrajo la atención de los médicos a cerca del peligro que entrañaba la compresión cardiaca como consecuencia de un hemopericardio. Observó que la punción de una arteria coronaria sobre la superficie cardiaca podía ocasionar una hemorragia en el saco pericárdico.

Larrey (22) en 1810 describió el caso de un hombre de 30 años que se autolesionó sufriendo una lesión penetrante en el tórax izquierdo: "La herida había pasado a través del quinto espacio intercostal, y el cuchillo se encontraba todavía incrustrado cuando llego el paciente al hospital". También describió la presentación clínica clásica del taponamiento pericárdico: tenía un pulso acelerado y gran disnea. La sangría produjo cierta mejoría." El paciente solicitaba que le abrieran su pecho o que le durmieran. Se intervino a los 45 días de la lesión, y describió la intervención como: "...una incisión a través de la piel y el tejido celular sobre el quinto espacio intercostal a nivel del pezón, prolongada en profundidad con cuidado hasta palpar al pericardio. Con el dedo índice izquierdo sobre el pericardio como guía, se hizo una incisión sobre el pericardio con el bisturí, se inserto el dedo y se palpo el apex cardiaco. Escapó por lo menos un litro de sangre y algunos coágulos. En diez días, la herida estaba cicatrizada y los síntomas reaparecieron. Se reabrieron las heridas con una sonda y drenaron 4 onzas de pus. La mejoría fue clara. La muerte ocurrió 68 días después de la lesión y 23 después de la operación. Necropsia: mediastinopericarditis supurativa.

El mismo Larrey (22) describió el acceso quirúrgico para llegar al pericardio: En un derrame pericárdico...debe efectuar la intervención en el punto más declive del saco formado por esa membrana, y ese punto, que se puede denominar sitio de elección, y que corresponde a la zona comprendida entre el lado izquierdo de la base del apéndice xifoides y la confluencia de los cartílagos izquierdos séptimo y octavo. En este espacio celular triangular en el que puede efectuarse con toda confianza una incisión oblicua desde la unión del séptimo cartílago costal con el esternón a lo largo de su borde inferior, hasta llegar al extremo del octavo cartílago costal, que esta unido estrechamente por tejidos fibrosos al séptimo cartílago costal. En esta incisión, que secciona algunas fibras de la primera digitación de los músculos recto y oblicuo externo, se incluye el tejido fibroso laminar que se continua con el que se llama pseudocapa del peritoneo, cuya apertura permite visualizar el pericardio, que aparece en el espacio intercostal entre las dos primeras digitaciones del diafragma. Con la punta del bisturí hacia arriba y desde la derecha hacia la izquierda, se puede entrar al pericardio sin abrir el peritoneo. Se efectúa una pequeña incisión en el borde inferior del diafragma en donde esta adherido a la cara posterior del séptimo cartílago costal sin peligro de lesionar ningún vaso importante en esa zona. Esta operación, por otro lado fácil de hacer, es de todas ellas la más segura de efectuar.

Larrey (22) anotó: "El paciente debe colocarse sentado en el borde de la cama, y contar con algo sobre lo que inclinarse, ya que es en esta posición perpendicular, en la que el borde inferior del pericardio esta mas inclinado hacia adelante, siendo mas accesible." En 1829 Larrey (23) informa de un caso que manejo colocando una sonda a través de una herida por arma blanca en el tórax. Se obtuvieron tres jarras de liquido del color del vino tinto después de pasar el catéter. A continuación se pasó una sonda en la misma dirección, y se obtuvieron otras cuatro jarras de líquido semejante. Según Larrey (23) , este fue el primer caso de tratamiento de lesión pericárdica de la cual logro recuperarse el enfermo.

Durante la primera mitad del siglo XIX existieron otras maniobras terapéuticas para el tratamiento de las heridas cardiacas como fueron, dejar el paciente en reposo absoluto, la venodisección, defendida por Dupuytren (24) y el uso de sondas a modo de drenajes a través de las propias heridas.

Jobert (25) en 1839 determinó que la esperanza de vida de una lesión cardiaca se relaciona con la cantidad de sangre perdida y particularmente con la cantidad de sangre contenida en el pericardio. Observo que la sangre retenida en el pericardio, comprime el corazón e impide su acción cardiaca hasta que declina finalmente. Este periodo también se caracterizó por la aparición de múltiples publicaciones de casos en la literatura. Por primera vez, se intento tabular estos datos, estudiando y analizando sus presentaciones clínicas y los hallazgos post mortem. Purple (26) en 1850 recopilo un total de 42 casos. Fischer (27) en 1868 fue capaz de agrupar 452 casos, con una supervivencia de 10%.

Billroth (28) en 1875 expreso su punto de vista con respeto a las lesiones cardiacas. "La pericardiocentesis es una operación la cual, en mi opinión se aproxima mucho a lo que algunos cirujanos denominarían la prostitución del acto quirúrgico y otras locuras." No importando las palabras de una figura tan poderosa, Roberts (29) en 1881 expresó la posibilidad de que se pudieran suturar las lesiones cardiacas, pero él no lo intentó.

El periodo de sutura comenzó en 1882 con los experimentos animales por Block, (30)

Utilizando un modelo experimental de herida cardiaca en conejos, realizaba la sutura de las mismas con buenos resultados. Con sus resultados sugirió que podían aplicarse las mismas técnicas al ser humano. Billroth (31) , una vez más, por razones desconocidas, proclamó su oposición a la reparación de las lesiones cardiacas. En 1883, Billroth (32) en una reunión científica quirúrgica dijo: "El cirujano que intente reparar una lesión cardiaca debe de perder el respeto de sus colegas. "Otro enunciado famoso de este autor fue: "No se permita a hombre alguno operar el corazón".

Riedinger (33) en 1888 escribió " Difícilmente merece atención la sugerencia de suturar una herida cardiaca, aunque se haga con toda seriedad. "Dos años mas tarde Paget (34) en su clásico volumen titulado "La cirugía del tórax", dedica un capítulo entero al manejo de lesiones cardiacas pero inicia el mismo con un enunciado fatalista, afirmando que si bien se ha propuesto vagamente suturar las heridas cardiacas, esto solamente ha sido realizado en animales de experimentación. Del Vecchio (35) demostró en un modelo experimental canino, el proceso de cicatrización quirúrgico de las heridas cardiacas.

El primer intento de reparar una lesión cardiaca en humanos fue hecho por Cappelen (36), el 4 de septiembre de 1896 en Noruega (Christiania). Reparó una laceración del ventrículo izquierdo y ligo el extremo distal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Pero el paciente no sobrevivió. Tres meses antes, Farina (37) había realizado sin éxito la sutura del ventrículo izquierdo y hubo que esperar hasta el 9 de septiembre del mismo año para que Rehn (38) en Frankfurt, Alemania, reparara con éxito una herida del ventrículo derecho sobreviviendo el paciente. Este acontecimiento marco el inicio de la cirugía cardiaca, y la explosión de técnicas en el manejo de estas lesiones. Duval (39) describió la esternotomía media que conocemos hoy en día y, en 1897 la toracolaparatomía mediana.

Para superar la incapacidad de drenar y de mantener la presión negativa intratorácica tras abrir la cavidad torácica, surgieron diferentes técnicas quirúrgicas para el acceso al corazón. Fontan (40) en 1900 en Francia, propuso el colgajo cuadrangular con bisagra esterna que abarcaba de dos a cinco cartílagos.

En 1902, Hill (41) de Montgomery, Alabama fue el primer cirujano norteamericano que suturó con éxito una lesión cardiaca, del ventrículo izquierdo. Este caso fue notable porque la operación se efectuó bajo luces de lámparas de queroseno y sobre una mesa de cocina. No obstante, Dalton (42) de St.Louis en septiembre de 1891, había reparado una herida del pericardio con buenos resultados y dos años mas tarde, Williams (43) también había reparado con éxito una laceración del pericardio en Chicago. Sin embargo estos resultados no fueron publicados hasta mucho mas tarde.

En 1906, Spangaro (44) describió la toracotomía anterolateral izquierda, siendo hoy en día, la incisión de elección para el acceso de emergencia de la cavidad torácica izquierda. Un año después, Sauerbruch (45) describió el método para controlar la hemorragia de una herida cardiaca obstruyendo el flujo sanguíneo por compresión de su base. " Se desplaza con la mano derecha el ápex del corazón hacia adelante a la vez que se introduce el dedo de la mano izquierda a través del gran seno transverso, y se colocan el cuarto y el quinto dedos por detrás de la cavidad pericárdica. Entre el tercero y cuarto dedo se encuentran las venas cavas con parte de la aurícula derecha y las venas pulmonares. Comprimiendo estos elementos anatómicos se puede controlar el flujo sanguíneo hacia los ventrículos. Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda quedan libres para sostener el corazón mientras se sutura la herida." Esta maniobra es solo de interés histórico.

Matas (46), cirujano hijo de españoles nacido en Estados Unidos, advirtió a cerca de los peligros de drenar de manera rápida el taponamiento cardiaco, pudiendo resultar en una hemorragia exsanguinante. En 1909 Peck(47) describió una herida por arma blanca en la aurícula derecha de un paciente que sobrevivió. A la misma vez, revisó y actualizó la bibliografía al respecto en el momento y encontró 11 casos , siete de los cuales sobrevivieron, con una mortalidad de 36.6 %.Sin embargo, este autor puso en evidencia la excesiva mortalidad atribuida por la mayoría de los cirujanos, a las heridas de las aurículas frente a las heridas ventriculares. Este autor informo que la mortalidad combinada de todas las heridas cardiacas era del 64% y describió un acceso quirúrgico amplio que consistía en anestesia, preparación del campo operatorio, elección del abordaje quirúrgico, control temporal de la hemorragia durante la sutura y, por último estimulación y reanimación. Todo ello con pericia y rapidez de ejecución.

Pool (48) en 1912 aportó casos adicionales para añadirlos a los de Peck (47) y además describió otras técnicas para el manejo de las lesiones del corazón. "El tratamiento de las lesiones cardiacas debe ser quirúrgico." Toda lesión con sospecha de herida cardiaca debe ser explorada. En su estudio crítico a Borchardt (49) dictaminando que el clásico síndrome del taponamiento cardiaco esta mas ausente que presente.

Los cirujanos durante el inicio del siglo XX preferían el acceso al corazón por vía extrapleural para minimizar los peligros del neumotórax, pero esto consumía mucho tiempo. Pool (48) recomendó el uso de la ventilación por presión positiva durante la anestesia para prevenir el neumotórax y permitir el acceso rápido transpleural. Además en su publicación describe el uso de la seda vaselinada como sutura de elección y define las indicaciones del drenaje pericárdico.

En 1920, Ballance (50) pronunciando la conferencia en honor de Bradshaw sobre cirugía cardiaca, mas tarde publicada y que hasta la fecha sigue siendo uno de los tratados mas amplios sobre tratamiento de las lesiones traumáticas del corazón, resume en ella las corrientes del pensamiento de la época al respecto. Tres años mas tarde, Smith (51) señalo por primera vez los peligros de las disrritmias durante la manipulación cardiaca.

También describió el uso de las pinzas de Allis colocadas cerca del apex cardiaco para estabilizarlo y detenerlo mientras se practica la sutura, y además para desplazarlo del pericardio y poder visualizar la cara posterior del mismo.

Beck (4) en 1926 describió la fisiología del taponamiento cardiaco e informó sus resultados basados en estudios experimentales en animales. Describió la sintomatología clínica del taponamiento cardiaco, la triada que actualmente lleva su nombre. Además, describió los progresos del tratamiento de las lesiones traumáticas cardiacas durante la historia en un documento extraordinario, a la vez que describía con amplitud algunas de las técnicas que se siguen empleando en la actualidad. Recomendó la colocación de un punto apical para sostener el corazón bajo tracción suave y poder desplazarlo antes de colocar la sutura.

De la misma manera, Schoenfeld (52) en 1928 y Bigger (53) en 1939 publicaron sus experiencias en el manejo de las lesiones cardiacas. Elkin (54) en 1941 recomendó el uso de la fluoroscopía para valorar el movimiento cardiaco y alertó a los cirujanos de los peligros de las lesiones producidas por picahielos (icepicks). También describió las ventajas y desventajas de la esternotomía media y la toracotomía anterolateral izquierda. Beck (55) en 1942 señalo la necesidad de prevenir la ligadura accidental de arterias coronarias en las heridas adyacentes a esos vasos, y recomendó puntos de colchón estilo Halstead o ser colocados por debajo del lecho de estas arterias. Turner (56) en 1942, después de revisar la experiencia en el manejo de lesiones cardiacas en la primera guerra mundial, señaló la necesidad del tratamiento de urgencia de las heridas cardiacas, especialmente las causadas por esquirlas de granadas y fragmentos de metralla. Ese mismo año, Griswold (57) describió su experiencia en lesiones cardiacas, y señaló que la mayor causa de mortalidad de las lesiones cardiacas eran la exsanguinación o el taponamiento. Recomendó una rápida administración de líquidos por vía intravenosa, pero afirmó que era inútil en el manejo de un taponamiento cardiaco, apoyando mas una enérgica reparación de la lesión. Realizó modificaciones en las técnicas quirúrgicas, y propuso la utilización de un pequeño parche de músculo de pectoral mayor para cubrir las arterias coronarias parcialmente lesionadas. Sin embargo su recomendación mas importante consistió en que "todo gran hospital general debe contar, de manera permanente, con un equipo de instrumentos estériles listo y un quirófano disponibles las 24 horas al día que cuente, por lo menos, con una enfermera y un ayudante." Esto sirvió, mas que cualquier cosa, para la creación de los actuales centros de trauma.

Blalock y Ravitch (58) en 1943 describen el uso de la pericardiocentesis para el manejo de las lesiones cardiacas en soldados norteamericanos durante la Segunda Guerra Mundial. Propusieron el manejo conservador de estas lesiones e hicieron la observación de que algunas lesiones cardiacas podían sellar por si mismas y autolimitarse. Su protocolo incluía la aspiración de la sangre del pericardio por vía costoxifoidea, repitiéndose un intento mas en caso de recurrencia y, por último, cardiorrafia en caso de una segunda recurrencia. Esto constituyo el tratamiento estándar de muchas lesiones cardiacas durante la Segunda Guerra Mundial.

Elkin (59) en 1946 recomendó la administración de líquidos intravenosos antes de la intervención y señaló la importancia en aumentar el volumen sanguíneo y por ende, el gasto cardiaco. Poco tiempo después, Harken (60) apoyado por su experiencia en la Segunda Guerra Mundial, describió las técnicas para la extracción de cuerpos extraños adyacentes al corazón y los grandes vasos.

La triada de Beck constituye la presentación clínica clásica del paciente que llega a urgencias con taponamiento cardiaco agudo. El signo de Kussmaul, descrito como la distensión de las venas yugulares durante la inspiración, es otro signo clásico atribuido al taponamiento cardiaco. En realidad, la presencia de la triada de Beck o el signo de Kussmaul es la excepción y no la regla en la mayoría de los casos. En general, las lesiones cardiacas penetrantes pueden ser tremendamente engañosas en su presentación clínica. Los pacientes pueden presentar heridas penetrantes a nivel precordial o extraprecordial. La mayoría de las lesiones que se localizan a nivel precordial generalmente son lesiones asignadas por arma blanca, sin embargo las heridas por arma de fuego, tanto en localización precordial como extraprecordial, pueden lesionar el corazón .Las lesiones toracoabdominales pueden ser altamente mortales, y el corazón puede estar afectado de la misma manera que otros muchos órganos. Hirschberg et al (61) describieron la mortalidad de las heridas toracoabdominales en una serie de 82 pacientes con lesiones cardiacas.

La presentación clínica de las lesiones cardiacas penetrantes abarca un amplio espectro, desde el paciente hemodinámicamente estable al paciente en paro cardiorrespiratorio y shock. Sus presentaciones clínicas se pueden relacionar con varios factores: el mecanismo de lesión tiempo transcurrido desde que ocurre la lesión hasta la llegada al centro de trauma y la extensión de la lesión. Cuando la pérdida sanguínea supone mas del 40 al 50% del volumen intravascular, se produce el cese de la función cardiaca con o sin taponamiento cardiaco.

Los pacientes que sufren lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad con destrucción masiva tisular; los que llegan tarde al centro de trauma tras haber sufrido paro cardiorrespiratorio durante un periodo de tiempo prolongado, y aquellos que han tenido una perdida de la mayor parte de su volumen sanguíneo en la cavidad torácica izquierda, invariablemente, desarrollan un paro cardiorrespiratorio con muy pocas posibilidades de sobrevivir. Otros pacientes se presentan con lesiones cardiacas penetrantes y estabilidad hemodinámica. Se conoce la naturaleza muscular del ventrículo izquierdo y, en menor extensión, la del ventrículo derecho pueden sellar la herida y por lo tanto prevenir la hemorragia exsanguinante, lo que permite que estos pacientes lleguen aun con vida al centro de trauma.

El taponamiento cardiaco es una manifestación única de lesión cardiaca. La naturaleza fibrosa del pericardio le permite relativamente el desarrollo de una resistencia a cualquier incremento repentino de la presión intrapericárdica. Las pérdidas agudas y repentinas de sangre en el pericardio producen incrementos agudos en la presión intrapericárdica y compresión del ventrículo derecho. Esto limita su capacidad de llenado, y en consecuencia disminuye el llenado del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección. La pérdida repentina de volumen sanguíneo intracardiaco conduce al aumento brusco de presión y compresión de toda la pared del ventrículo derecho. La limitación de su capacidad de llenado resulta en una disminución del llenado del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección con lo que disminuyen el gasto cardiaco y el volumen de contracción. (62) El trabajo cardiaco también aumenta, así como la tensión de la pared miocárdica, incrementando la demanda energética cardiaca, desarrollando así una mayor demanda de oxígeno que no puede soportar, resultando finalmente en hipoxemia, y acidosis láctica (62).

El pericardio tiene capacidad de acomodarse gradualmente al acúmulo de sangre si no se desarrolla, una hemorragia rápida que suponga un incremento agudo de la presión intrapericárdica, que exceda a la capacidad de llenado del ventrículo derecho y posteriormente del ventrículo izquierdo. Esta claro que el taponamiento pericárdico puede tener un papel dañino y a la vez protector. El efecto dañino puede producir un relativo y rápido paro cardiorrespiratorio. Su efecto protector puede limitar la hemorragia extrapericárdica hacia el hemitórax izquierdo, evitando la hemorragia exsanguinante.

Moreno et al. (63) son partidarios de la presencia del taponamiento cardiaco como determinante crítico para la supervivencia de las lesiones cardiacas penetrantes. En esta serie retrospectiva, fueron revisados 100 pacientes no seleccionados con lesiones cardiacas agudas;57 fueron producidas por arma blanca y 43 por arma de fuego, y 77 tuvieron taponamiento cardiaco. En total existió un 31% de supervivencia, incluyendo 27 (47%) de 57 pacientes con heridas por arma blanca y 4 (9%) de 43 por arma de fuego. Con el fin de analizar si la presencia de taponamiento cardiaco era o no un determinante crítico en la supervivencia de estos pacientes, los pacientes fueron clasificados según el mecanismo causante, localización de la lesión, presencia o ausencia de signos vitales en el momento de la admisión a urgencias, y presencia o ausencia de taponamiento pericárdico.

En este estudio se llegó a la conclusión de que los pacientes con taponamiento cardiaco, experimentaban un tasa de supervivencia del 73% frente al 11% de los pacientes que no tenían este efecto protector. La presencia de taponamiento mejora la supervivencia de las heridas por arma blanca 77% versus 29% ; de las heridas por arma de fuego, 57% versus 0%; de las heridas cardiacas derechas 79% versus 28%; de las heridas izquierdas 71% versus 12%; y finalmente en los pacientes que llegan a urgencias con signos vitales 96% versus 50%. Estos hallazgos fueron significativos desde el punto de vista estadístico, permitiendo a los autores del mismo concluir que el taponamiento pericárdico es un factor crítico independiente para la supervivencia de estos pacientes, y sugirieron que pudiera ser mas influyente en los resultados finales que la propia presencia de signos vitales.

Buckman et al (64), en un estudio de 66 lesiones cardiacas penetrantes, primer estudio prospectivo en la literatura, no fueron capaces de demostrar que el taponamiento cardiaco fuera un factor independiente indispensable para la supervivencia de estos pacientes. De la misma manera, Asensio en un estudio prospectivo (datos no publicados), en un estudio que incluía 97 pacientes a los que se habían sometido a toracotomía de urgencia, tampoco encontró que el taponamiento cardiaco fuese un factor crítico en la supervivencia

Ventana Pericárdica subxifoidea

La técnica original para crear una ventana pericardica fue descrita por Larrey (22) en torno a 1800. En todo paciente que experimente una lesión penetrante en el área inferior a las clavículas, superior a los márgenes costales, y medial a las líneas medioclaviculares, debe sospecharse la posibilidad de lesión cardiaca. Esta técnica valora la presencia de sangre en el pericardio; estando indicada en el trauma penetrante próximo al área cardiaca, por su eficacia y sencillez.

La creación de la ventana pericárdica debe realizarse en quirófano y bajo anestesia general. Tras la preparación antiséptica del campo quirúrgico se realiza una incisión de 10 cm sobre el xifoides. Entonces, con disección combinada roma e incisa, se diseca el xifoides y con la ayuda del uso de unas pinzas de Allis o de Kocher se luxa cefalicamente. Mediante disección roma con un disector de Kittner se separa el tejido adiposo subyacente al apéndice xifoides. Se sujeta el pericardio con dos pinzas de Allis, identificándolo por palpación y en ese momento, si el estado hemodinámico del paciente lo permite, se le sitúa en posición de Trendelenburg, para permitir que descienda el pericardio y se haga mas accesible. Una vez el pericardio claramente ha quedado localizado y sujeto, libre de tejido graso adyacente, se irriga el área quirúrgica con suero fisiológico para remover la sangre y se valora la hemostasia una vez más. Después se realiza una incisión longitudinal de 1 cm aproximadamente sobre el pericardio, con extremo cuidado para no desgarrar el epicardio subyacente. Tras la apertura del pericardio se puede obtener un liquido de aspecto pajizo, lo que significara ventana negativa , o se puede obtener sangre que indicaría una ventana positiva y en consecuencia lesión cardiaca subyacente. Finalmente, el campo puede permanecer seco si se ha coagulado la sangre dentro del pericardio. Muchos cirujanos no experimentados cometen el error de pensar que en semejante circunstancia no existe lesión cardiaca. Nosotros recomendamos aspirar y descartar la presencia de coágulos que oculten la presencia de sangre.

Trinkle et al (65) ,en 1974 publicaron una serie de 45 pacientes con lesiones cardiacas penetrantes; en 21 se les realizó una ventana pericárdica previa subxifoidea, y en 18 de ellos fue positiva así como en 3 negativa. Se sometieron 18 pacientes a pericardiocentesis, con 7 falsos negativos y 3 falsos positivos. Aunque los autores aun se inclinaban en favor de la pericardiocentesis; sin embargo recomendaron la realización de una ventana pericárdica subxifoidea previa bajo anestesia local y en quirófano.

Posteriormente, Arom et al (66) en 1977, se desanimaron con su alta tasa de falsos positivos y falsos negativos en el uso de la pericardiocentesis. Estudiaron 50 pacientes a los que se les había realizado ventanas pericárdicas, 46 de los cuales fueron positivos para lesión cardiaca o lesiones vasculares mayores torácicas y 4 fueron negativos. Hicieron hincapié en una de las causas de tan altos falsos negativos en la pericardiocentesis, la presencia de coágulos en el pericardio, lo que hace que el proceso sea poco fidedigno. Además, en esta publicación describen la técnica quirúrgica y las recomendaciones para realizar la ventana pericárdica así como la técnica de elección para evaluar los pacientes con potencial lesión cardiaca

Trinkle et al. (67) en 1979 compararon la fiabilidad de la pericardiocentesis con la ventana pericárdica subxifoidea en una serie de 101 pacientes con heridas cardiacas penetrantes. En cuarenta y siete pacientes se realizo pericardiocentesis, resultando 3 falsos positivos(6.4%) y 9 falsos negativos(19%): de los 54 pacientes en los que se les realizo una ventana pericárdica subxifoidea, 49 fueron positivos y 5 negativos, sin falsos positivos ni negativos. Esta claramente establecido que la ventana es la técnica de elección para valorar posibles lesiones cardiacas; recomendándose abandonar el uso de la pericardiocentesis.

Posteriormente, Garrison et al. (68), en su serie de 60 pacientes con lesiones toracoabdominales, describieron la técnica de la ventana pericárdica transdiafragmática diagnóstica para valorar las posibles lesiones cardiacas. En esta serie, que incluían 53 pacientes con lesiones penetrantes y 9 con lesiones contusas, la ventana transdiafragmática resultó positiva en 19 pacientes, 17 de los cuales tuvieron lesión cardiaca comprobada. Los autores del mismo, recomendaron esta técnica por ser un método seguro y rápido para la evaluación de pacientes con lesiones toracoabdominales próximas al corazón y consideran que esta técnica esta indicada en aquellos pacientes que desarrollan hipotensión inexplicable durante la exploración abdominal.

Miller et al. (69), en un estudio de 5 años publicado en 1987 incluyeron 104 pacientes con sospecha de lesiones cardiacas, realizaron 88 ventanas pericardicas subxifoideas, 16 vía transdiafragmática en combinación con laparotomía exploradora. Los resultados revelaron 85 ventanas negativas , 19 positivas, un falso positivo, y un falso negativo. En base a este estudio, los autores recomendaron esta técnica por ser rápida y segura en el diagnóstico de las lesiones cardiacas y apoyaron el concepto de la vía transdiafragmática como vía segura y que además puede servir como técnica complementaria en aquellos pacientes que son sometidos a una laparotomía exploradora.

Brewster et al (70) en 1988 publicaron una serie de 108 pacientes que experimentaron heridas en la proximidad del corazón y que fueron evaluados mediante ventana pericárdica subxifoidea: en 78 casos fueron negativas (72%), en 30 positivas (28%), y en 2 falsos positivos (2%). Este estudio continua recomendando la utilidad y rapidez de la ventana pericardica para el diagnostico de las lesiones cardiacas. A la misma vez, este trabajo recomienda esta técnica como la única que puede identificar y excluir rápidamente la presencia de herida cardiaca.

Duncan et al. (71) en 1989 realizaron ventanas pericardicas subxifoideas en todos aquellos pacientes que presentaban lesiones cardiacas. Cincuenta y un pacientes fueron sometidos a este procedimieto:12 (23.5%) poseían hemopericardio con posterior confirmación de la presencia de lesión cardiaca por medio de una esternotomía. En base a este estudio, recomendaron esta técnica por ser un método seguro, rápido y eficaz en la identificación de lesiones cardiacas.

Este procedimiento se sigue empleando en muchos centros urbanos de trauma de Estados Unidos y en otros países extranjeros en donde no se disponen de las nuevas modalidades diagnósticas como la ecografía. Andrade-Alegre y Mon (72) en 1994 publicaron su experiencia en Panamá en una serie de 76 pacientes, 16 (21%) de los cuales fueron ventanas positivas, sin falsos negativos ni positivos.

Las ventajas de esta técnica son la seguridad y eficacia para detectar el hemopericardio. Es una técnica quirúrgica relativamente simple que pertenece al arsenal quirúrgico de todo cirujano de trauma. Sus desventajas consisten en que se necesita anestesia general y que es un procedimiento quirúrgico. Se anticipa que el papel de la ventana pericardica subxifoidea irá en decremento conforme evolucione la experiencia con la ecografía.

Ecografía bidireccional

La ecografía recientemente ha aparecido como una técnica nueva para la evaluación de las lesiones cardiacas penetrantes. Feigenbaum et al (73 - 75) y Goldberg et al (76) empezaron en 1965 a definir la ecografía como técnica útil para el diagnóstico de derrames. Durante la década de los 70, el diagnóstico de derrames pericárdicos por vía no invasiva gano aceptación. Horowitz et al (77) 1970 empezaron a definir los limites de esta técnica en cuanto a su sensibilidad y especificidad. Concluyeron afirmando la necesidad de que exista un mínimo de 50 ml de líquido pericárdico para que pueda ser detectado, sin ninguna duda, el derrame por ecografía. Posteriormente, Weiss et al. (78) y Miller et al (79) empezaron a aplicar la ecografía bidireccional en el diagnóstico de contusiones miocárdicas.

Choo et al (80) utilizaron la ecografía para el diagnóstico de un seudoaneurisma que se originaba en el ventrículo izquierdo en una paciente que había sufrido una herida por arma blanca en el tórax, con taponamiento cardiaco recurrente. En este estudio, los autores sugirieron el uso de la ecografía para la evaluación de lesiones cardiacas en situaciones agudas y recomendaban el uso de la misma en todos aquellos pacientes con heridas precordiales o algún signo de la triada de Beck.

López et al (81), en un modelo canino, estudiaron las características ecográficas del hemopericardio con y sin trombosis. Concluyeron que el hemopericardio con o sin trombos puede ser identificado por ecografía bidimensional y además se puede diferenciar de otros derrames por su mas baja densidad acústica. Hassett et al. (82) estudiaron nueve pacientes con heridas cardiacas penetrantes por proyectil de arma de fuego, para valorar si la ecografía era capaz de identificar los fragmentos retenidos del proyectil que se identificaron por fluroscopía, debido a que se movían de manera sincronizada con el corazón. Concluyeron el estudio de manera afirmativa. De la misma manera, Robinson et al (83) , con el uso de la ecografía fueron capaces de identificar cuerpos extraños en el corazón, afirmando que las balas incrustadas en la pared del miocardio podían ser identificadas, en tanto que los misiles localizados en alguna de las cámaras cardiacas debían ser retirados. DePriest et al. (84) usaron la ecografía bi-dimensional en el Departamento de Urgencias para detectar derrames pericardicos traumáticos y sugirieron que esta técnica deberia usarse en la primera evaluación de las lesiones cardiacas penetrantes. Consideraron que esta técnica era fidedigna para la detección de derrames pericárdicos y sugirieron que, si los resultados eran positivos, el cirujano debería tener la opción de realizar o una ventana pericárdica subxifoidea, o con mayor probabilidad, una toracotomía, dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente.

Freshman et al. (85) utilizaron la ecografía en urgencias para la evaluación del trauma pericárdico penetrante. El estudio incluyo 36 pacientes con trauma precordial en un periodo de 3 años. Todos los pacientes se presentaron con presiones sistólicas de más de 90 mmHg; treinta y dos (89%) del total de pacientes tuvieron resultados normales, a tres se le detectaron pequeños derrames, y solo uno no manifestó resolución después de haber experimentado una herida ventricular izquierda. Los autores concluyeron que aunque los hallazgos de este procedimiento sean bajos, pudiera llegar a constituir parte del armamentario necesario para el manejo de las lesiones penetrantes precordiales.

Jiménez et al. (86) Compararon prospectivamente pacientes ingresados en situación de estabilidad hemodinámica con lesiones penetrantes torácicas en la región precordial. A 73 pacientes se les realizo ecografía seguido de ventana subxifoidea: 64 resultaron negativas y en nueve casos fueron positivas. La ecografía tuvo una eficacia del 96% , especificidad del 97%, y una sensibilidad del 90% para detectar lesiones cardiacas penetrantes. Solo hubo un falso negativo. Como resultado de esos trabajos los autores propusieron que la ecografía podría llegar a ser el procedimiento de elección para el diagnóstico de lesiones cardiacas ocultas en aquellos pacientes con signos vitales estables y portadores de heridas penetrantes torácicas en proximidad a la silueta cardiaca.

Plummer et al (87), en una serie retrospectiva de 49 lesiones cardiacas penetrantes, estratificaron los pacientes en dos grupos: los investigados por ecografía y los que no. En el primer grupo se incluyeron 28 pacientes, con un periodo medio de tiempo desde el diagnóstico hasta el procedimiento quirúrgico definitivo de 15.5 minutos y 100% supervivencia previsible. El otro grupo estaba formado por 21 pacientes que tuvieron un tiempo medio de 42.4 minutos desde el diagnóstico hasta que se realizó el tratamiento quirúrgico definitivo y, con una tasa de supervivencia del 57 %. A partir de estos datos, los autores concluyeron que la ecografía bidimensional puede disminuir el tiempo necesario para establecer el diagnóstico de las lesiones cardiacas penetrantes e incrementar la tasa de supervivencia mejorando los resultados neurológicos de los que sobreviven.

Aaland et al (88) reportaron una serie 53 pacientes con lesiones precordiales penetrantes con signos vitales estables al ingreso. A todos se les realizó un estudio ecográfico, resultando en 51 casos negativos y en 2 positivos. A esos dos pacientes posteriormente se les realizó una ventana pericárdica, y ambas resultaron negativas. En conclusión a estos resultados , los autores afirmaron que la ecografía es un método no invasivo sensible para la evaluación de los pacientes estables con heridas penetrantes en la proximidad del corazón.

Meyer et al. (89), en quizás el estudio mas exhaustivo efectuado, evaluaron prospectivamente 100 pacientes hemodinamicamente estables con lesiones torácicas y lesiones cardiacas ocultas. A todos los pacientes se les realizó ecografías seguido por ventanas pericárdicas subxifoideas. Como grupo total , la ventana reveló una sensibilidad del 100%, una especificidad y una eficacia del 92% frente a la ecografía que reporto una sensibilidad del 56%, especificidad del 93% y eficacia del 90%. Sin embargo, cuando la ventana pericardica subxifoidea se comparó con la ecografía en pacientes sin hemotórax, su sensibilidad (100% versus 100%), especificidad (89% versus 91%) y eficacia (90% versus 91%) fueron comparables. De esos datos se concluyó que la ecografía tiene limitaciones significativas en la identificación de serias lesiones cardiacas en pacientes con hemotórax; sin embargo, en los pacientes que no tienen hemotórax, la ecografía no omite lesiones cardiacas importantes y puede ser una alternativa diagnóstica aceptable para detectar lesiones cardiacas graves en los pacientes que han sufrido heridas torácicas penetrantes en la proximidad del corazón.

En el Los Angeles County/University of Southern California Trauma Center, el centro de trauma mas grande de los Estados Unidos, la ecografía se emplea ampliamente tanto en paciente estable como en el inestable permitiendo al cirujano de trauma proceder directamente hasta la esternotomía media y, en un significante número de casos, eliminar la necesidad de realizar una ventana pericardica subxifoidea. Y a la inversa, los pacientes que están estables al ingreso, con ecografías negativas, son manejados con mayor eficacia. Las únicas excepciones fueron unos cuantos individuos en los que se informo negatividad en la ecografía, pero en los cuales la sospecha clínica y los cambios en los signos vitales precipitaron la intervención quirúrgica precoz para realizar la reparación definitiva. Aunque esos datos todavía tienen que ser sometidos al análisis estadístico, creemos que la ecografía tiene su lugar en el manejo de las lesiones cardiacas penetrantes. Su papel esta limitado por la habilidad del operador y las prestaciones del equipo, lo cual constituye sus propias desventajas. Aunque la ventana pericardica subxifoidea todavía se realiza en muchos centros de trauma, cabe creer con firmeza que puede, a pesar de sus limitaciones, reemplazar a esta técnica en un futuro.

La toracotomía en urgencias (TU) es un procedimiento quirúrgico de gran valor si se efectúa tomando en cuenta las siguientes estrictas indicaciones para su realización. Este procedimiento es realizado de manera rutinaria en los centros urbanos de trauma que reciben pacientes agónicos. Este complejo procedimiento debe ser realizado por cirujanos de trauma familiarizados con el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes. Conforme mejoren los servicios de urgencias de muchas grandes ciudades y se aplique el concepto de "carga y envio", muchos de esos pacientes alcanzarán los centros urbanos de trauma en extrema necesidad de control inmediato de hemorragias exsanguinantes secundarias a lesiones penetrantes de corazón o grandes vasos.

Cuando se realiza en forma oportuna, la toracotomía de emergencia con pinzamiento de la aorta, masaje cardiaco directo, e inmediata realización de la cardiorrafia, logra salvar el 10 % de los pacientes portadores de lesiones cardiacas penetrantes. El masaje cardiaco abierto después de la reparación de las lesiones cardiacas penetrantes es mas efectivo al lograr una mayor fracción de eyección. Si la reparación definitiva no puede ser llevada a cabo, se pueden usar maniobras como el taponamiento con balón, que puede ser igualmente efectivo hasta que se realice la reparación definitiva. De la misma manera, las lesiones de los grandes vasos pueden controlarse con el uso de pinzas vasculares.

Entre los factores prehospitalarios que pronostican malos resultados se incluyen la ausencia de signos vitales, las pupilas dilatadas y arreactivas, la asistolia, y la ausencia del movimiento de las extremidades. De igual manera, la ausencia de pulso palpable y la presencia de paro cardiopulmonar también son factores predictores de malos resultados. Generalmente las indicaciones aceptadas para la realización de este procedimiento incluyen el paro cardiorrespiratorio secundario a una herida torácica penetrante y el shock profuso con presión sistólica de menos de 60 mmHg secundario a una hemorragia exsanguinante o a la presencia de taponamiento pericárdico. Una contraindicación para realizar este procedimiento es el paro cardiorrespiratorio secundario a un trauma cerrado.

Los objetivos que busca la realización de la toracotomía de emergencia son varios: la resucitación de los pacientes agónicos que llegan con heridas cardiotorácicas penetrantes, la evacuación del taponamiento pericardico, el control de la hemorragia masiva intratoracica secundaria a lesiones cardiovasculares, la prevención del embolismo aéreo, y el restablecimiento de la función cardiaca con masaje cardiaco directo. Otros objetivos son la reparación definitiva de las lesiones cardiacas penetrantes y el control de las lesiones vasculares intratorácicas exsanguinantes. De igual forma, la redistribución del volumen sanguíneo restante hacia las arterias carótidas y coronarias, se pueden realizar con el pinzamiento de la aorta descendente.

La toracotomía de emergencia debe realizarse a la vez que la evaluación inicial y la resucitación del paciente, siguiendo los protocolos del Advanced Trauma Life Support Manual (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos. Igualmente, el proceso de resucitación se completa con el acceso venoso inmediato y la aplicación de técnicas de perfusión rápida.

Los pacientes son generalmente transferidos al departamento de urgencias a la llegada al hospital. Se les eleva el brazo izquierdo y se prepara el tórax con soluciones antisépticas. La toracotomía lateral izquierda se inicia en el borde lateral de la unión esternocostal por debajo del pezón, y se extiende en sentido lateral hasta el músculo dorsal ancho. En la mujer, se retrae la mama en sentido cefálico. La incisión se realiza de manera rápida a través de la piel, tejido subcutáneo y músculo serrato hasta alcanzar el plano de los músculos intercostales. Las tres capas de los músculos interdigitales se seccionan con el uso de tijeras. Ocasionalmente, los cartílagos costocondrales izquierdos cuarto y quinto pueden ser seccionados para permitir una mayor exposición. Se usa el separador de Finochietto para separar las costillas. A la vez el cirujano debe evaluar la extensión de la hemorragia presente en la cavidad torácica izquierda. La presencia de una hemorragia exsanguinante con pérdida casi completa del volumen intravascular del paciente constituye un claro indicador de resultado infausto. Elevando medialmente el pulmón izquierdo se logra visualizar la aorta descendente entrando en el abdomen a través del hiato aórtico. La aorta debe ser palpada para valorar la situación del volumen sanguíneo remanente y puede ser ocluida temporalmente digitalmente contra los cuerpos vertebrales. Para el correcto pinzamiento de la aorta descendente es necesario realizar una disección combinada roma e incisional, comenzando por los bordes superior e inferior de la aorta, pudiendo así sujetar la aorta entre los dedos pulgar e índice, en orden a colocar correctamente las pinzas. Los cirujanos no experimentados sujetan generalmente pinzan el esófago en lugar de la aorta, que se localiza por encima de la aorta. El uso de la sonda nasogástrica (SNG) facilita la identificación del esófago y la aorta.

A continuación se identifica el pericardio y se buscan la presencia de laceraciones en el mismo Otros aspectos relacionados con el pericardio consisten en que puede encontrarse tenso y tener un color azulado. Es necesario identificar también el nervio frénico y preservarlo. Se efectúa después una apertura longitudinal del saco pericardico por delante del nervio frénico, que se extiende hacia abajo y hacia arriba. Abrir el pericardio puede ser una maniobra desafiante. A menudo el saco esta muy tenso, y la abertura insensata con el bisturí puede lesionar de manera iatrogénica al epicardio subyacente. Usualmente es necesario sujetar el pericardio con dos pinzas de Allis para fijarlo y, entonces poderle realizar una incisión pequeña, de 1 o 2 cm con el bisturí que se continuará con las tijeras.

Después de la apertura del pericardio, se extraen los coágulos y entonces se detecta inmediatamente la presencia , ausencia y el tipo de ritmo cardiaco así como las lesiones penetrantes. El control digital de la lesión debe hacerse de inmediato. A su vez se debe intentar investigar la trayectoria realizada por el agente agresor, ya que a menudo los proyectiles penetran por un lado y emigran hacia sitios adyacentes. Al mismo tiempo el cirujano debe estimar el volumen restante en las cámaras cardiacas. El hallazgo de un corazón flácido desprovisto de movimiento efectivo eficaz es otro factor previsible de malos resultados. Otros predictores de tales resultados son las arterias coronarias vacías y la presencia de émbolos aéreos, lo cual a veces se puede observar en las venas coronarias.

El control digital de la herida penetrante a la vez que la sutura de la misma previene una hemorragia de mayor cuantía. Generalmente recomendamos suturas monofilamento, como el Prolene 2-0. Las laceraciones de la aurícula se pueden controlar con unas pinzas vasculares como las de Satinsky antes de realizar la cardiorrafia definitiva. Si la lesión o lesiones son demasiado grandes, puede usarse la técnica de taponamiento con balón usando una sonda de Foley, y así de esta manera se puede controlar la hemorragia de manera temporal permitiendo el traslado del paciente al quirófano para realizar el tratamiento definitivo. No recomendamos el uso de materiales bio-protésicos en el departamento de urgencias. Es un procedimiento técnico que consume tiempo y debe ser realizado en quirófano.

Macho (90) recomienda el uso de las presilladoras de piel para ocluir temporalmente las laceraciones del músculo cardiaco y permitir transferir el paciente al quirófano en donde se le realizará la cardiorrafia definitiva. En esta serie, los autores recomiendan que esas presillas sean retiradas y reemplazadas por suturas. En algunos casos dejan las presillas, supuestamente sin efectos adversos. La serie de Macho (90) no esta provista de resultados a largo plazo. En nuestra experiencia, las presillas no controlan la hemorragia de manera efectiva, tienden a agrandar la lesión cardiaca y esta comprobado que son más difíciles de retirar.

Aunque las reparaciones satisfactorias se caracterizan por el cese de la hemorragia y el progresivo llenado de las cámaras cardiacas, se pueden efectuar con eficacia sin que el corazón sea capaz de recuperar su ritmo. Con frecuencia es necesario el uso conjunto del manejo farmacológico estricto y cortas descargas directas de 20 a 50 julios para recobrar el ritmo sinusal normal. Si a pesar de ello el ritmo normal no se consigue restablecer, el pronóstico es grave y el desenlace fatal. En ocasiones se logra restablecer un ritmo, pero no se observa mecanismo de bombeo eficaz y, de manera semejante, no se identifican pulsaciones en la aorta torácica descendente.

Puede presenciarse la muerte miocardica progresiva, primero por la dilatación del ventrículo derecho acompañada de interrupción de la contractibilidad y los movimientos, seguida por el mismo proceso en el ventrículo izquierdo.

Incisiones

En contraste al manejo de las lesiones abdominales traumáticas que pueden ser fácilmente accesibles a través de una laparotomía, el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes requiere de la mas exquisita elección del adecuado abordaje para la lesión a tratar. La elección errónea impide al cirujano una segunda oportunidad para elegir otro abordaje debido a la situación crítica y al severo compromiso hemodinámico de estos pacientes. Por tanto, corresponde al cirujano pensar con rapidez y elegir con sabiduría. Debe percatarse de que las lesiones causadas por proyectiles de arma de fuego pueden tener una trayectoria totalmente impredecible. El proyectil que penetra en una cavidad torácica puede no quedar confinado a la región original de entrada, y de hecho haber emigrado hasta la cavidad contralateral. La familiaridad con este concepto puede permitir al cirujano abrir la cavidad torácica contralateral en su búsqueda de otras lesiones cuando existen indicaciones para hacerlo.

Las cinco incisiones mas comúnmente utilizadas para el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes son: (1) la esternotomía media, (2) la toracotomía "en libro", (3) la posterolateral, (4) la anterolateral izquierda, y (5) las toracotomías anterolaterales bilaterales. Cada incisión tiene sus especificas indicaciones, ventajas y desventajas.

La esternotomía media es la incisión de elección en los pacientes con heridas penetrantes precordiales que pueden conllevar una lesión cardiaca oculta. Aquellos pacientes con cierto grado de estabilidad hemodinámica pueden ser sometidos a algunos estudios preoperatorios como la radiografía de tórax o la ecografía. Los que requieren quirófano pero con algún grado de estabilidad hemodinámica se les puede realizar una ventana pericardica subxifoidea.

La toracotomia "en libro" fue descrita para facilitar el manejo de las lesiones del estrecho torácico, particularmente esas que se originan en el origen de los vasos subclavios. Esta es la incisión de elección en el manejo de las lesiones combinadas vasculares cardiacas y del estrecho torácico. La toracotomía posterolateral clásica no es útil en el manejo de esas lesiones. Esta incisión esta mejor empleada para el manejo de lesiones torácicas no cardiacas, tales como las de la aorta o los vasos pulmonares (posterolateral izquierda) o las lesiones pulmonares o esofágicas (posterolateral derecha).

La toracotomía anterolateral izquierda es la incisión de elección para el manejo de los pacientes con lesiones cardiacas penetrantes que llegan en situación de "moribundos". Esta incisión se realiza con mas frecuencia en el departamento de emergencia con fines de resucitación. De modo semejante, es la incisión preferida para aquellos pacientes a los que se les realiza una laparotomía y sufren deterioro como consecuencia de lesión cardiaca oculta. La toracotomía anterolateral izquierda puede ampliarse a través del esternón convirtiéndose en una toracotomía anterolateral bilateral, para aquellos casos en que las lesiones del paciente alcanzan la cavidad torácica derecha. Esta es la incisión de elección para los pacientes inestables hemodinamicamente y con heridas cuya trayectoria a atravesado el mediastino o que tienen lesiones abdominales asociadas. Proporciona una exposición completa del mediastino anterior, del pericardio así como de ambas cavidades torácicas. Es importante señalar que la sección transversa del esternón supone el sacrificio de ambas arterias mamarias internas, las cuales deben ligarse al termino del proceso. Con frecuencia se omite este paso lo que hace necesario reintervenir al paciente por hemorragia recurrente.

Los cirujanos deben poseer en su arsenal varias maniobras para afrontar el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes. Sauerbruch (45) describió una maniobra para controlar el flujo sanguíneo al corazón mediante la compresión de la base. Esta maniobra es difícil de realizar vía toracotomía anterolateral izquierda. Su uso es muy infrecuente y ha sido relegada al panteón histórico.

La oclusión total de la entrada de flujo sanguíneo en el corazón esta indicado en el manejo de las lesiones de la porción mas lateral de la aurícula derecha , la unión entre aurícula derecha y las venas cava superior o inferior o ambas. Esas áreas son bastantes inaccesibles y tienden a sangrar de manera profusa. Esta maniobra se realiza mediante el pinzamiento transversal de las venas cavas superior e inferior intrapericardicas, resultando en vaciamiento inmediato del corazón. Es muy limitada la tolerancia del corazón lesionado, acidótico e isquémico a esta maniobra. A menudo, este procedimiento resulta en paro cardiorrespiratorio del que no siempre se logra superar. Se estima que el intervalo de seguridad estimado con esta maniobra varia entre 1 a 3 minutos, después de este plazo deben liberarse las pinzas. Si se excede del tiempo mencionado, generalmente no será posible el restablecimiento del ritmo sinusal.

El pinzamiento del hilio pulmonar es otra maniobra de valor que esta indicada para el manejo de lesiones pulmonares asociadas con hemorragia importante. Esta maniobra detiene la hemorragia y previene el embolismo aéreo a la circulación sistémica. Sin embargo, incrementa significativamente la postcarga del ventrículo derecho, puesto que no se dispone de la mitad de la circulación pulmonar no esta disponible para la perfusión. Se recomienda el despinzamiento secuencial del hilio pulmonar, tanto como sea posible con el pinzamiento simultáneo de los vasos pulmonares intraparenquimatosos responsables de la hemorragia. Esto descarga el ventrículo derecho. Usualmente un corazón isquémico y acidótico puede no ser capaz de tolerar esta maniobra y entra en fibrilación o en paro.

Recientemente, Grabowski et al (91) describieron una maniobra para facilitar la exposición de las heridas cardiacas posteriores. Esta maniobra requiere la colocación de unas pinzas de Satinsky en el ángulo ventricular derecho, que es el ángulo formado por el borde anteroinferior agudo del ventrículo derecho en el sitio donde se reflexiona sobre el diafragma derecho. La pinza debe pinzar solo una pequeña porción del ventrículo derecho. Se usa para elevar el corazón fuera del pericardio y reparar las lesiones posteriores del mismo. Los autores no tienen experiencia con esta maniobra pero mantienen un fuerte sospecha de que el uso de la misma por cirujanos no experimentados puede provocar disrritmias o paro cardiaco.

Reparación de las heridas auriculares

Las lesiones auriculares pueden controlarse con unas pinzas de Satinsky. La oclusión de la herida con estas pinzas permite al cirujano efectuar la reparación de la lesión usando una sutura continua o entrecortada con material monofilamento Prolene 2-0. La delgada pared de la aurícula demanda la realización de la sutura con suavidad, ya que es fácil que se desgarre y se agrande la herida original. No se recomienda el uso de material bioprotésico en forma de parches de Teflon para la reparación de este tipo de lesiones.

Las heridas ventriculares pueden ser reparadas mediante la oclusión digital de las mismas a la vez que se suturan con puntos simples entrecortados u horizontales de colchón o puntos de Halstead. También, se pueden reparar con sutura continua monofilamento de Prolene 2-0. La reparación de las laceraciones cardiacas producidas por armas blancas son menos desafiantes que las producidas por arma de fuego. Las heridas por arma de fuego tienden a producir un cierto grado de efecto de explosión que dificulta la reparación de la misma. Con frecuencia, las perforaciones producidas por proyectiles que habían sido inicialmente suturadas y controladas, se agrandan conforme se vuelve mas friable el miocardio lesionado. Usualmente , esas lesiones requieren múltiples suturas en el intento desesperado de controlar la hemorragia. En tales circunstancias , se necesita usar materiales bioprotésicos como Teflon para poder mantener la sutura.

La reparación de lesiones ventriculares adyacente a las arterias coronarias puede ser bastante desafiante. La localización inadecuada de la sutura puede estrechar u ocluir una arteria coronaria o alguna de sus ramas. En consecuencia, se recomienda que las suturas se sitúen por debajo del lecho de la arteria coronaria correspondiente. Los desgarros en localizaciones proximales de las arterias coronarias pueden demandar el uso de la bomba de bypass cardiopulmonar para la reparación, aunque es infrecuente. Las laceraciones de arterias coronarias a nivel distal, particularmente los tercios laterales del vaso, deben tratarse con ligaduras de la misma. En situaciones desesperadas, se ligan lesiones de la arteria coronaria a nivel proximal, ocasionando infartos de miocardio inmediatos en la mesa de quirófano. Estos pacientes podrían beneficiarse con la institución de contrapulsación con balón intraaórtico o mediante derivación aortocoronaria.

Aunque algunos cirujanos de trauma son muy hábiles en el empleo de parches o tiras de Teflon para reforzar las líneas de sutura en el miocardio friable; sin embargo, no existe evidencia en la literatura que apoye científicamente el uso del mismo para favorecer la cicatrización de la herida cardiaca.

Tampoco se dispone de evidencia alguna de que el Teflon incremente la resistencia del miocardio a la tensión. Mattox et al (92) proporcionaron la primera referencia en la literatura aludiendo el uso de este material.

Se conoce con claridad el uso de material autógeno, como pericardio, para reforzar las líneas de sutura. Se realiza un pequeño colgajo de pericardio y se emplea de la misma manera que los parches de Teflon.

La Sociedad Americana de Cirugía del Trauma (AAST) y su comité de Clasificación de las lesiones de órganos (AAST-OIS) han desarrollado una escala de lesiones cardiacas con el intento de unificar las lesiones cardiacas. (93) Esta clasificación es bastante compleja, y aunque describe con amplitud estas lesiones, no proporcionando una predicción de los resultados.( Tabla 1).

Los cirujanos de trauma están adquiriendo una pericia cada vez mayor para tratar las lesiones traumáticas penetrantes. Al someterse los pacientes a grados mas altos de violencia en la guerra urbana, muchos llegan con lesiones acompañantes múltiples además de sus lesiones cardiacas penetrantes.

Asensio ha sido reconocido como el que ha definido las lesiones cardiacas complejas y combinadas las cuales, se pueden definir como una lesión cardiaca acompañada de lesiones cervicales, torácicas, vasculares torácicas, abdominales o vasculares abdominales. Por añadidura, se puede considerar a la lesión de cualquier extremidad o vascular periférica como uno de estos tipos de lesiones. El desafío es grande, ofreciéndole prioridad a la lesión que produzca la mayor pérdida de sangre.

Tendencias actuales en el tratamiento de las lesiones cardiacas

La dificultad en la evaluación de las diferentes series de lesiones cardiacas penetrantes, así como el análisis de sus