Se analiza el tratamiento a 24 pacientes de enero de 1991 a diciembre de 2000, con traumatismo hepático encontrándose un 79,5 % de presentación en hombres, y 20,5 % en mujeres, la edad promedio de 35 años. El trauma abdominal fue abierto en 41,5 % y cerrado en 58,5 % , las lesiones hepáticas fueron simples grado I y II en 45.05 % y lesiones graves grado III y IV en 58,95 %, lesión de grado V y VI no se encontró. El tratamiento quirúrgico fue variable desde la compresión para hemostasia hasta la hepatectomía parcial, no hubo mortalidad.

Traumatismo hepático, traumatismo abdominal.

El hígado es un órgano que se lesiona tanto en el traumatismo abdominal abierto y cerrado, siendo la presentación en ambos muy similar, aunque para algunos autores es mas frecuente en el traumatismo abdominal abierto 40 % y 56 % (7,8),siendo la variación mayor en el trauma abdominal cerrado con un rango de presentación desde el 15% (1), hasta el 60% (7).

La lesión hepática no se encuentra sola, en ocasiones se encuentra daño de otros órganos que obligan a ser más acuciosos en el momento de explorar el abdomen.

El manejo del trauma abdominal una vez diagnosticado el trauma hepático es generalmente quirúrgico, sin embargo algunos autores han realizado tratamiento conservador, la observación monitoreada por ecografía y TAC es posible, sin embargo se han efectuado maniobras invasivas como la punción y drenaje percutáneo y la papilotomía endoscópica para descomprimir la vía biliar.(5). La "estabilidad" del paciente con trauma abdominal cerrado y trauma hepático que no ha sido monitoreada, puede llegar a complicaciones después de varios días especialmente cuando se presenta ictericia es un signo inequívoco de falla hepática y sepsis (3). El tratamiento quirúrgico puede ser no resectivo y resectivo incluso se puede realizar transplante hepático. La mortalidad es alta varia desde el 6 % hasta el 40% (2,7,8).

El presente estudio analiza la presentación de la lesión hepática, tomando como referencia a dos hospitales de segundo nivel: Hospital La Paz en la ciudad de La Paz, Hospital de Coroico en La Provincia Nor Yungas del Departamento de La Paz y casos personales del autor en la ciudad de La Paz.

El presente estudio se realiza tomando los casos presentados en el Hospital General de Los Yungas en la ciudad de Coroico, desde Enero de 1.991 hasta Febrero de 1.994 un total de 9 pacientes, los casos presentados en el Hospital General La Paz de Enero de 1.994 a Diciembre del 2.000 con 5 pacientes, y 10 casos personales de la práctica privada del autor de Enero de 1.991 a Diciembre de 2.000, con un total de 24 casos estudiados.

De los 24 casos se ha revisado las historias clínicas y se han registrado los datos referentes a edad, sexo, mecanismo del traumatismo, cuadro clínico, diagnóstico, órganos abdominales con lesión asociada, órganos extra abdominales con lesión asociada, tratamiento, morbilidad y mortalidad.

Para clasificar el grado de lesión hepática se ha tomado como referencia la clasificación de Moore

GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I. Hematoma Subcapsular no expansivo, menos 10 % de área de superficie.

Laceración Desgarro capsular, no hemorrágico, hematoma menos 1cm de rotura parenquimatosa profunda

II. Hematoma Subcapsular, no expansivo, hematoma 10-50 %; Intraparenquimatoso, no expansivo,-2 cm de diámetro.

Laceración menos 3 cm de profundidad parenquimatosa, menos 10 cm de longitud.

III. Hematoma Subcapsular, mas 50% de área de superficie o expansivo; hematoma Subcapsular roto con hemorragia activa; hematoma intraparenquimatoso más 2 cm.

Laceración más 3cm de profundidad parenquimatosa

IV. Hematoma Hematoma central roto.

Laceración Destrucción de parénquima que afecta 25-75 % del lóbulo hepático.

V. Laceración Destrucción parenquimatosa que afecta mas 75% del lóbulo hepático.

Vascular Lesiones venosas yuxtahepáticas: Cava retrohepática. Venas hepáticas principales.

VI. Vascular Avulsión hepática.

El sexo mas afectado es el masculino con 19 casos que representa el 79,5 % y el sexo femenino con 5 casos corresponde al 20,5 %. El rango de edad encontrado es de 16 a 75 años. Con un promedio de 35 años.

El mecanismo del trauma que con mas frecuencia se presento fueron el accidente de tránsito en 7 casos 29 % y arma de fuego en 6 casos 25 %, con menor frecuencia se presentó heridas por arma blanca 4 casos 16,6 %, aplastamiento 3 casos 12,45 %, contusión 2 casos 8 % y trauma obstétrico 2 casos.

El traumatismo abdominal fue cerrado en 14 casos 58,5 %, y traumatismo abierto en 10 casos 41,5 %.

El diagnóstico del paciente traumatizado con lesión hepática se realizó por la clínica, por los antecedentes de trauma abdominal, accidente de tránsito, etc. Los síntomas más frecuentes fueron: dolor abdominal en el 100 % de los casos , dolor referido a hombro, signos de shock y hemorragia interna.

El laboratorio reportó: anemia en 17 casos con un 70,35 %, de los cuales fueron anemia severa en 9 casos con 37.35 % y anemia moderada en 8 casos con 33 %, TGO y TGP elevados en l5 casos con un 62,25 %, Fosfatasa alcalina elevada en 13 pacientes con 54 %, amilasa poco elevada en 10 casos con un 41,5 % y gasometría con pH menor a 6 en 3 pacientes con un 12, 5 %.

El método complementario de diagnóstico fue lavado peritoneal en 8 casos con 33 %, T.A.C. en 8 casos, Laparoscopía en 7 casos con 29 %, Radiografía en 6 casos con 25 %, Laparocentesis en 4 casos 16,6 % y ecografía en 3 casos con 12,5 %.

La lesión hepática se clasificó en 6 grupos tomando como referencia la clasificación de Moore (1983) encontrándose en grado I 3 casos con un 12,5 %, en grado II 8 casos 33,45 %, Grado III 8 casos, grado IV 5 casos con 20,75 % y grado V 0 pacientes, grado VI 0 pacientes.

La vía de abordaje fue la laparotomía mediana amplia. La reparación consistió en: Grado I, se realizó hemostasia, no fue necesario otro procedimiento; lesión grado II, se realizó hemostasia, ligadura de vasos pequeños y rafia con hilo seda 000 puntos de Guyón. Grado III, Se realizó hemostasia compresiva, se requirió de maniobra de Pringle para facilitar la hemostasia, empleando además puntos de transficción y ligadura de vasos, concluyendo con rafia del parénquima. La lesión de grado IV, se requirió la maniobra de Pringle, la hemostasia fue dificultosa, en un paciente se recurrió a la resección parcial de los lóbulos 2 y 3, otro paciente requirió taponamiento con compresa la que se retiró después de 72 horas.

La lesión asociada de órgano abdominal fue encontrada en 23 casos 96 %. Los órganos abdominales mas frecuentemente lesionados fueron intestino delgado en 4 casos, hematoma retroperitoneal en 4 casos con un 16,6 %, lesión de estómago, colon, vesícula biliar , vía biliar 2 casos cada uno con 8,3 % , duodeno y bazo 1 caso cada uno.

La lesión asociada extra abdominal se encontró en tórax en 6 casos con el 25 %, en miembros 3 casos con un 12,5 %, en cabeza 2 casos con 8,33 %.

Las lesiones concomitantes abdominales fueron reparadas en el mismo acto quirúrgico consistiendo en reparación de duodeno, reparación de estómago, resección intestinal, colostomía, ectomía de vesícula biliar, reparación de vía biliar con coledocostomía. También fue necesaria la rafia de vejiga entre otros procedimientos.

El tratamiento quirúrgico también requirió la intervención del cirujano torácico en 2 pacientes, y del cirujano traumatólogo en los casos con lesión de miembros, las lesiones de la mandíbula y el maxilar superior se repararon por el cirujano maxilofacial.

La morbilidad fue del 35 %, no hubo mortalidad

John TG, encontró una edad promedio de 30 años, en la presente serie se encontró 35 años, se coincide en la edad productiva en un 75 % de los casos; el sexo comparativamente se presenta mas afectado el hombre con 79,45% para John, Ribeiro 82,5 % y en el presente estudio del 79,5 %.

El traumatismo abdominal abierto se encontró en 40 % por John, en tanto que Ribeiro tuvo 56,2 % en su serie, nosotros encontramos 41,5 %.(7,8).

El diagnóstico del trauma abdominal cerrado es más dificultoso; el diagnóstico de la lesión hepática comienza con la sospecha por el antecedente del traumatismo en la región toracoabdominal derecha; la ecografía es el examen de gabinete de más fácil aplicación no es invasivo y permite explorar rápidamente y en cualquier circunstancia donde se disponga de sonografía, la Tomografía Axial Computarizada permite el 98 % de diagnóstico de lesión hepática, también se emplea el lavado peritoneal diagnóstico.

La lesión simple ( grado I y II) fue del 45,8 % en contraposición a lo encontrado por John que refiere el 70 %, en tanto que la lesión grave ( grado III y IV) fue del 54,2 % mientras que John refiere el 21 %.

El enfoque actual del manejo del paciente con trauma abdominal va desde la observación monitorizada con ecografía y TAC, hasta la laparotomía, preferentemente la mediana supraumbilical (1,8), las maniobras quirúrgicas no resectivas pueden ser: la compresión local para hemostasia, la oclusión por compresión hiliar, la sutura directa, el taponamiento perihepático, la coagulación con haz de Argón, con rayos infrarrojo, la aplicación de la cola biológica de fibrina que ha brindado resultados satisfactorios. Las maniobras resectivas son el desbridamiento con resección, la resección hepática parcial, anatómica o ampliada. En caso de aislamiento vascular total se emplea Shunt cava-cava, Shunt porto-cava, la hepatectomía total seguida de transplante hepático.

El tratamiento con compresión de gasas o compresas presenta morbilidad del 83 %, presencia de colecciones y fístulas (7).

Cuando existe hemorragia masiva se puede emplear la maniobra de Pringle (pinzamiento de la triada portal), personalmente empleamos una ligadura elástica para traccionar sin anudar, con la oclusión del flujo aferente permite el control de la hemorragia , la duración de esta maniobra no debe sobrepasar los 15 minutos, algunos autores refieren uso incluso de 60 minutos, sin embargo se ha demostrado que con oclusiones de 60 minutos se presenta isquemia de tejido hepático(10).

En casos masivos de hemorragia por trauma hepático grave se puede realizar el shunt venoso , especialmente cuando existe lesión de vasos , puede ser cava-cava, o porto-cava , en caso de avulsión hepática (9) se puede llegar a hepatectomía total y realizar transplante, se han realizado en lesiones de grado IV, V y VI, incluso en algunas lesiones de grado III que mas tarde requirió otra laparotomía por necrosis . Son indicaciones de hepatectomía total la hemorragia incontrolable y la necrosis hepática masiva, pueden ser estas inmediatas, mediatas o tardías.

En caso de lesión de vesícula biliar el tratamiento de elección es la colecistectomía sobre todo si la solución de continuidad es amplia o existe hematoma intramural (6). En lesión de vía biliar intrahepática se instala un drenaje de Kerh con el cuidado de canalizar el segmento lesionado, también drenaje tubular flexible en región de parénquima lesionado, las lesiones intrahepáticas evolucionan al cierre espontáneo sin secuelas.(4). En algunas circunstancias se ha descrito la papilotomía endoscópica cuando existe lesión de vía biliar principal y fístula para descomprimir la misma (5).

La morbilidad encontrada fue del 29 %, 2 casos de absceso de pared, de estos uno en un traumatismo de carretera y otro en lesión asociada de colon. Un paciente se relaparotomizó por hemorragia persistente. Otro paciente presentó en periodo mediato síndrome obstructivo por bridas adherenciales, Un paciente con hemotórax, al que se instaló un drenaje en sello de agua, persistió la hemorragia y se realizó toracotomía y neumonectomía derecha por estallido de pulmón. Otro paciente requirió de respiración mecánica asistida por tórax volante inestable. En otro paciente se evacuó absceso residual de cavidad en lesión asociada de colon.

La mortalidad referida por John tiene una variante refiere el 6 % para lesiones hepáticas simples y 40 % para lesiones hepáticas complejas (7), Feliciano informo 10 % de mortalidad (2), Ribeiro refiere una mortalidad de 8,98 % (8) y Carbajal refiere una variante del 20 al 25 % (1). En nuestro estudio no hubo mortalidad.

Hasta la década de los 80 el único tratamiento era el quirúrgico para el trauma hepático, en la década de los 90 ese concepto cambió (11), actualmente se monitoriza por TAC , especialmente este seguimiento es preconiza en pacientes pediátricos.

La lesión hepática en el paciente con trauma abdominal se presenta en la edad productiva de la vida en con 35 años de edad promedio y mas frecuente en el sexo masculino. En el trauma abdominal se debe arribar a un diagnóstico en el menor tiempo posible.

El tratamiento quirúrgico debe ser realizado inmediatamente luego de diagnosticada la lesión hepática para bajar los índices de morbilidad y sobre todo mortalidad.

En pacientes que presentan lesión hepática leve sin contenido liquido libre en cavidad peritoneal se puede hacer seguimiento con monitorización por ecografía y TAC, a la presencia de líquido libre en cavidad, descompensación hemodinámica, o signos de irritación peritoneal inmediatamente se debe realizar la laparotomía.

1.- Carbajal C,Quijada P, Trauma hepático. Trauma. Capítulo 8. 76, 1990.

2.- Feliciano DV, Surgery for liver trauma, Surg. Clinics of North America, 69:273, 1989.

3.- Flint LM, Liver Failure. Surg. Clinics of North America, 62:157, 1982.

4.- Gaspar Marzo A, Zapata Salame C,Blay Gratacos J, Sanchez Ferandes J, Campos Tarrech JM. Lesión de vias biliares intrahepaticas por traumatismo hepático cerrado. Rev Esp Cir ,55:228, l994.

5.- Gelonch Romeu J, Armengol Carrasco M, Oller Sales B, Rodriguez Conde N, Salas Ubriego M, Broggi Trias MA. Traumatismo hepático con lesión biliar tratada sin intervenciómn quirúrgica. Rev Esp Cir, 56:150, 1994.

6.- Gomez Sugrañes JR, Luengo Rodriguez de Ledesma L, Castellote CaixalM, Ros Lopez S. Traumatismo transhepático con lesión de vesícula biliar. Rev Esp Cir. 58:470, 1995.

7.- John TG, Greig JD, Johnstone AJ, Garden OJ. Traumatismos hepáticos: experiencia de 10 años. Br J

Surg (Ed Esp) 9:188,1993.

8.- Ribeiro MAF Jr., Borghesi RA, Saad WA, Indice de traumatismo abdominal, Aplicabilidad Clínica y valor para el pronóstico. El Hospital Vol. 53:32, 1997.

9.- Ringe B, Pichlmayr R. Hepatectomia toal y transplante hepático: una intervención que salva la vida del paciente con un traumatismo hepático grave. Br. J Surg (Ed esp.) 14:192, 1995

10.- Tatsuma T, Kim YI, Kal T, Ishii T, Akizuki S, Takayama F,Egashira T, Kobayashi M. Importancia de la retroperfusión hepatovenosa para el mantenimiento de la viabilidad hepática durante la maniobra de Pringle. Br. J Surg (Ed esp.). 14:366,1995.

11.- Bayon Lara AM, Sanchez Lopez D, Rodriguez Cuellar E, Morales Gutierrez C, Abad Barahona A, Alcalde Escribano J y col. Tratamiento no operatorio del traumatismo hepático cerrado en adultos. Cir Esp 68:176, 2000.